Tessera di libera circolazione per servizi di trasporto pubblico

Circolazione e permessi

DOMANDA IN CARTA SEMPLICE
SPETTABILE
PROVINCIA DI BIELLA
SERVIZIO TRASPORTI
VIA Q. SELLA, 12
13900 - BIELLA
IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome ________________________ Nome _____________
D I C H I A R A
DI ESSERE NATO/A a __________________________ il _________________ DI ESSERE
RESIDENTE A ________________________ VIA _________________________________
N. TELEFONO ________________________
C H I E D E
IL RILASCIO DELLA TESSERA DI LIBERA CIRCOLAZIONE SULLE LINEE URBANE ED
EXTRAURBANE EFFETTUATE SUL TERRITORIO REGIONALE E SULLE LINEE
FERROVIARIE REGIONALI
_ DI TIPO CARTACEO
_ DI TIPO CONTACTLESS TICKET (per accesso metropolitana di Torino)
ALLA PRESENTE ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI:
- CERTIFICATO DI INVALIDITA’ (IN COPIA ORIGINALE O COPIA AUTENTICATA
CONFORME ALL’ORIGINALE)
- FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’
- FOTOCOPIA CODICE FISCALE
INFORMATIVA AI SENSI Del D.Lgs. 30/06/2003 (Codice in materia di protezione dei dati
personali)
I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi
cartacei e informatizzati della Provincia di Biella – Settore Pianificazione Territoriale, Servizio
Trasporti, Via Q. Sella n. 12, 13900 Biella, secondo le disposizioni previste dal D.Lgs.
30/06/2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Il conferimento dei
dati e' obbligatorio ed e' finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalla
legge n. 298/74 e di regolamento. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche
per via telematica, per le stesse finalita' di carattere istituzionale, nel rispetto della normativa
anzidetta. Titolare del trattamento dei dati e' LA PROVINCIA DI BIELLA, a cui l'interessato
puo' sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003
DATA ___________________ FIRMA ______________________