Moduli per il contributo al pagamento dell’affitto

Sostegno economico

RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER IL SOSTEGNO ALLA LOCAZIONE
di cui all’art. 11 L. 431/98 e s.m.i. – Esercizio 2004
Il sottoscritto, intestatario del contratto di locazione dell’abitazione presenta domanda per
accedere ai contributi per il sostegno alla locazione di cui all’art.11 della Legge n. 431
/1998 e s.m.i.
A tal fine, consapevole delle conseguenze penali conseguenti al rilascio di dichiarazioni
mendaci, dichiara quanto segue:
Parte I - Informazioni personali e reddituali
Cognome__________________________________ Nome
____________________________
Codice fiscale
Residente in ASTI __________________________________________
Indirizzo (a)
Situazioni di particolare debolezza sociale
ı Presenza nel nucleo familiare di ultrassessantacinquenni
ıPresenza nel nucleo familiare di invalidi con percentuale di invalidità pari o superiore
al 67% (b)
ıSfratto esecutivo per finita locazione
ıFamiglie con minori a carico, in cui è presente un solo genitore
(a) competente a ricevere la domanda è il Comune di attuale residenza del richiedente, anche se la richiesta
è relativa ad alloggio/i sito/i in un altro Comune
(b) da documentare mediante presentazione di apposita certificazione medica, rilasciata dagli organismi
competenti
Composizione anagrafica del nucleo familiare alla data del 10/03/2005 (giorno di
pubblicazione della Delibera regionale)
Data Condizione Reddito
Cognome e Nome Parentela (c) di Professionale 2003 (Euro)
nascita (d)
REDDITO
COMPLESSIVO 2003 (Euro)
(c) deve essere indicato il grado di parentela rispetto al richiedente (es. coniuge, convivente, figlio/a, figlio/a a carico,
fratello/sorella, padre/madre, nonno/a, altro). Per i figli deve essere specificato se sono a carico.
(d) es. lavoratore dipendente, lavoratore autonomo, libero professionista, imprenditore, pensionato, non occupato.
Parte II - Informazioni sull’alloggio locato
ı Alloggio di proprietà privata
ı Alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica
Tipologia catastale dell’alloggio Categoria ___________
Canone complessivo effettivamente corrisposto per l’anno 2003 (escluse
spese ed eventuale morosità) Euro ____________________
Contratto di locazione intestato al richiedente
numero_______ registrato il _____________ Inizio validità
(MESE/ANNO)______________
numero_______ registrato il _____________ Inizio validità
(MESE/ANNO)______________(e)
(e) da compilarsi qualora nel corso dell’anno 2003 sia stato stipulato più di un contratto di locazione
Il sottoscritto dichiara inoltre :
che né lui né altri componenti il nucleo familiare sono titolari di diritti esclusivi di proprietà,
(salvo che si tratti di nuda proprietà), usufrutto, uso e abitazione su uno o più immobili di
categoria catastale A1,A2,A7,A8,A9 e A10, ubicati in qualunque località del territorio
nazionale o titolari di diritti esclusivi di proprietà (sempre salvo che si tratti di nuda proprietà),
usufrutto, uso e abitazione su uno o più immobili di categoria catastale A3, ubicati sul territorio
della provincia di residenza.
Il sottoscritto dichiara infine:
Che non ha percepito altri contributi per la locazione del 2003 da Enti locali, associazioni,
Fondazioni o altri organismi
Oppure
Che ha percepito altri contributi per la locazione del 2003 da Enti locali, associazioni,
Fondazioni o altri organismi pari a euro………………..
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni
penali, previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti, ai sensi degli
art.75 e 76 del D.P.R. n.445/2000.
Il sottoscritto dichiara inoltre la propria disponibilità a fornire idonea documentazione atta a
dimostrare la completezza e la veridicità dei dati dichiarati
Data ____________
Firma ________________________
Ai fini della tutela e della riservatezza dei dati personali, ai sensi del D. Lgs. 196/2003 le informazioni
contenute nella presente scheda saranno utilizzate esclusivamente ai fini della relativa graduatoria e non
saranno oggetto di divulgazione, se non in forma aggregata.
Parte III - Altre informazioni ad uso statistico relative all’alloggio locato
Tipologia del contratto
 Concordato  Libero  Transitorio  tipologia non specificata
Superficie alloggio (indicata nella cartella per la tassa raccolta rifiuti): _ _ _ , _ _ mq
Stato di conservazione
Pessimo mediocre buono
Fabbricato ı ı ı
Alloggio ı ı ı
Composizione alloggio
ıingresso ıcucina ıcucinino
ıbagno ıripostiglio
numero altre stanze_______________
Ai fini della tutela e della riservatezza dei dati personali, ai sensi del D.L.gs.196/2003 le informazioni
contenute nella presente scheda saranno utilizzate esclusivamente ai fini statistici dell’osservatorio e non
saranno oggetto di divulgazione, se non in forma aggregata.