Richiesta di sostegno al fondo Fondation de la Mucoviscidose per il sostegno di pazienti CF adulti

Medicamenti
Cassa malati

Fax simile
FONDATION DE LA MUCOVISCIDOSE
Demande de contribution pour adultes atteints de mucoviscidose
REMARQUE: Après réception de votre demande au secrétariat de la Fondation de la
Mucoviscidose, un assistant social ou une
assistante sociale se mettra en rapport avec vous. Ceci afin d’éclaircir la situation
générale et pour s’assurer que tous les
moyens légaux des assurances sociales ont été épuisés.
Nom:
Prénom:
Rue/n°:
NP/Lieu:
Date de naissance:
Profession actuelle:
N° de tél. privé:
N° de tél. professionnel:
Etat civil:
N° AVS/AI:
Enfants (nom/prénom, âge): Domicile: chez les parents: ı oui ı non
logement individuel: ı oui ı non
avec conjoint/compagnon ı oui ı non
Rente AI en %:
Temps de travail en %:
Caisse maladie:
Informations sur la situation financière
(tout montant compté par mois)
Revenus Dépenses
Salaire net (y compris le 13e et la
gratification)
0.--
Salaire du conjoint/ de la conjointe
0.--
Rente AI
0.--
Prestations complémentaires (PC)
0.--
Prestations pour impotence (PI)
0.--
Loyer (avec charges)
0.--
Cotisation caisse maladie (dépenses),
éventuellement subside cantonal (revenu)
Médicaments non pris en charge
0.--
Transports (voiture + transports publics)
0.--
Nourriture
0.--
Frais courants (argent de poche, vacances,
loisirs, vêtements, coiffeur, ménage, etc)
0.--
Impôts, assurances
0.--
Autres revenus/dépenses (p.ex. dettes)
Total:
Informations complémentaires
Médecin traitant:
Première demande? ı oui ı non Renouvellement? ı oui ı non
Etes-vous suivi par un service social?
ı oui ı non
Si oui: par lequel? (adresse complète)
Avez-vous déjà fait une demande à la Société
Suisse pour la Mucoviscidose? ı oui ı non
Si oui: pour quel montant?
Je désire une contribution mensuelle.
Montant:
Raison de la demande: (Si nécessaire, veuillez vous servir d’une feuille
supplémentaire!)
Ou: Je désire une contribution unique.
Montant:
Raison de la demande: (Si nécessaire, veuillez vous servir d’une feuille
supplémentaire!)
Liaison postale ou bancaire (nom de la banque, siège et n° de clearing) et n° de
compte:
À joindre à la demande:
- Certificat médical confirmant que vous souffrez de la mucoviscidose (nécessaire que
pour votre première demande)
- photocopie de votre dernière facture fiscale
- photocopie de la décision AI sur la rente et PC/PI
- photocopie d’une fiche de salaire récente
- si possible un bulletin de versement CCP ou compte bancaire
Le soussigné/la soussignée certifie que les informations ci-dessus sont exactes:
Lieu/date: Signature: