Rinnovo Certificato Prevenzione Incendi

Fax simile
Dipartimento dei vigili del fuoco Allegato 1
mod. PIN5-2004 pag. 1
AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI
_ ______ _ _______ provincia
Il sottoscritto
cognome nome
domiciliato in
via – piazza n. civico c.a.p. comune
comune provinci
a telefono codice fiscale della persona fisica
nella sua qualità di
qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.)
della
ragione sociale ditta, impresa, ente, società
con sede in
via – piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
C H I E D E
a codesto Comando Provinciale, ai sensi della legge 26/7/1965 n. 966, del DPR 29/7/1982 n. 577 e del DPR 12/1/1998
n. 37 di voler disporre per il
RINNOVO DEL CERTIFICATO DI PREVENZIONE INCENDI
relativamente all’attività
tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)
sita in
via - piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
soggetta al controllo dei Vigili del Fuoco ai sensi del decreto del Ministro dell’Interno 16/2/1982, individuata al
n.
e comprendente anche le attività di cui ai numeri del decreto medesimo.
Rif. Pratica VV.F. n.
Spazio riservato al Comando Provinciale
marca da
bollo
(solo sull'originale)
RICHIESTA DI RINNOVO DEL C.P.I.
da presentare in duplice copia di cui una in bollo
mod. PIN5-2004 pag. 2
Allega i seguenti documenti :
copia del certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando VVF in data
protocollo n.
dichiarazione del responsabile dell'attività attestante che la “situazione non è mutata” resa su mod. PIN 6 nelle
forme previste dall’art. 4 del D.M. 4/5/1998 (con fotocopia documento d’identità titolare dell’attività) .
perizia giurata attestante l'efficienza dei dispositivi, dei sistemi e degli impianti finalizzati alla protezione attiva
antincendio resa su mod. PIN7 nelle forme previste dall’art. 4 del D.M. 4/5/1998, con firma di professionista
iscritto negli elenchi del M.I. di cui alla legge 7 dicembre 1984, n.818.
Ricevuta di versamento n. del effettuato sul c/c postale n.
intestato alla Tesoreria Provinciale dello Stato di ai sensi della legge 26 luglio
1965, n.966, per un totale di € così distinte:
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
totale n. ore €
NB.: la compilazione della distinta di versamento e’ obbligatoria
(1) specificare la dizione riportata nell’allegato VI al D.M. 4 maggio 1998 (quantitativo, capacità, capienza, superficie,
potenzialità, etc.) al fine di definire il numero di ore ed il relativo importo.
Altro:
mod. PIN5-2004 pag. 3
Ulteriore eventuale indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:
cognome nome
via – piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Data Firma
Spazio riservato al delegante Spazio riservato al Comando Provinciale (da compilare solo in assenza di
fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente)
Il sottoscritto per le procedure di cui alla presente istanza delega il/la sig.
titolo profess. cognome nome
domiciliato in
via – piazza
n. civico c.a.p. comune
provincia telefono
___________________________________
___________________________________
Data Firma
Ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998, io sottoscritto
___________________________________________ addetto incaricato
con qualifica di __________________________________________ in
data ____/____/______ a mezzo documento
______________________
n.__________________________ rilasciato in data ____/____/______
a _____________________________________________ ho proceduto
all’accertamento dell’identità personale del sig. ____________________
__________________ che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza.
Data ____/____/______ Firma __________________________
N.B.: In caso di delega, ove la firma non sia apposta in presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione del modello, la
persona delegata deve allegare all’istanza una fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445 del 28
dicembre 2000). In caso di inoltro dell’istanza a mezzo posta, deve essere allegata fotocopia del documento di
riconoscimento del richiedente.