Modulo per la richiesta della licenza al questore

Polizia di Stato

Modulo fax simile
All.1
INSTALLAZIONE DI APPARECCHI TERMINALI UTILIZZABILI PER LE COMUNICAZIONI
ANCHE TELEMATICHE
(ART.7 D.L. 27.7.2005, N.144 convertito in Legge 31.7.2005, n.155)
RICHIESTA DI LICENZA
ALLA QUESTURA DI
___________________________________________________________________________________
Il sottoscritto/La sottoscritta
cognome___________________________________________
nome _________________________________________________
data di nascita
comune di nascita_______________________________________________ provincia o
nazione_________________________
residenza____________________________________________
via/piazza_____________________________________________
n°civico _______tel.________________________
domicilio_________________________________________________________
cod. fiscale
Nella sua qualità di :
titolare dell'impresa
individuale__________________________________________________________________________
sede_______________________________________________ partita I.V.A._____________________________
(ove già attribuita)
legale rappresentante della
società______________________________________________________________________
sede____________________________________________________ partita
I.V.A._________________________________
(ove già attribuita)
presidente del circolo
privato_____________________________________________________________________________
con sede in
__________________________________________________________________________________________
CHIEDE
IL RILASCIO DELLA LICENZA PER L’INSTALLAZIONE DI APPARECCHI TERMINALI UTILIZZABILI PER:
ACCESSO ALLA RETE INTERNET
SERVIZIO TELEFAX
COMUNICAZIONI TELEFONICHE VOCALI (PHONE CENTER)
COME DI SEGUITO INDICATI:
Numero:
Tipo – Funzioni (es.: P.C.; modem; rete locale; fax voip; ecc.)
NEI LOCALI SITI IN
_______________________________________________________________________________________
(indicare località, via/piazza, n. civico, altri accessi)
Dichiara, inoltre, di aver nominato il signor (indicare le generalità
complete)_________________________________________
________________________________________________________________________________________________
__________
quale proprio rappresentante nell'esercizio dell'attività di cui sopra.
AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28.12.2000 N. 445, DICHIARA DI NON TROVARSI NELLE CONDIZIONI
OSTATIVE PREVISTE DAGLI ARTT. 11, 12 E 92 DEL TESTO UNICO DELLE LEGGI DI PUBBLICA SICUREZZA,
APPROVATO CON R.D. 18.6.1931, n.773 (cfr. testo norme in calce al presente modulo).
DICHIARA DI ESSERE CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI RICHIAMATE DALL'ART. 76 DEL D.P.R.
28.12.2000, N.445 IN
CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI E DI FORMAZIONE O USO DI ATTI FALSI, NONCHE’ DELLA DECADENZA DEI
BENEFICI
EVENTUALMENTE CONSEGUENTI AL PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DI DICHIARAZIONI NON
VERITIERE.
Allega la seguente documentazione:
A) Copia della dichiarazione inoltrata al Ministero delle Comunicazioni ai sensi dell’art.25 del D.Lgs.vo 1.8.2003, n.259.
B) Dichiarazione di consenso del rappresentante in cui lo stesso dichiara, altresì, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R.
28.12.2000, n.445, di non trovarsi nelle condizioni ostative previste dagli artt. 11, 12 e 92 del T.U.L.P.S..
Tale atto di consenso, ai sensi dell’art.12 del Regolamento di esecuzione al T.U.L.P.S. (R.d. 6 maggio 1940, n.635),
come sostituito dal D.P.R. del 28.5.2001, n.311, può essere assunto davanti al dipendente competente a ricevere la
documentazione.
C) Dichiarazione sostitutiva, ai sensi dell'art.47 del D.P.R. 28.12.2000, n.445, in cui l'interessato dichiara la
disponibilità dei
locali in cui verrà svolta l'attività.
Data_______________________
___________________________________________
Il DICHIARANTE
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO ACCETTANTE
OVE IL PRESENTE MODULO VENGA CONSEGNATO DALL'INTERESSATO AL DIPENDENTE ADDETTO*
IL SOTTOSCRITTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , AI SENSI DELL’ART. 38 DEL D.P.R. 28.12.2000, N.445,
ATTESTA CHE L’ISTANZA È STATA
SOTTOSCRITTA DAL SUNNOMINATO /A IN SUA PRESENZA, PREVIO ACCERTAMENTO DELL'IDENTITÀ PERSONALE
RISULTANTE DALL'ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
________________________________________________
IL DIPENDENTE ADDETTO
*SI RICHIAMA LA POSSIBILITA' DI AVVALERSI DELLE
ULTERIORI MODALITÀ DI PRESENTAZIONE INDICATE
DALL'ART.38 DEL D.P.R. 28.12.2000, N.445.
AVVERTENZE
IL PRESENTE MODULO RIGUARDA ESCLUSIVAMENTE GLI ADEMPIMENTI RICHIESTI PER I SOLI
ASPETTI DI PUBBLICA SICUREZZA. L’INTERESSATO DEVE CURARE ANCHE L’ASSOLVIMENTO DEGLI
ALTRI OBBLIGHI DI LEGGE INERENTI ALL’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ (ES.: OBBLIGHI SANITARI,
URBANISTICI, DI PREVENZIONE INCENDI, TRIBUTARI, ECC.).
AI SENSI DELL’ART.9 DEL T.U.L.P.S., L'AUTORITÀ DI PUBBLICA SICUREZZA PUÒ IMPORRE LE
PRESCRIZIONI RITENUTE NECESSARIE NEL PUBBLICO INTERESSE.
ALL'ATTO DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA VIENE RILASCIATA ALL'INTERESSATO UNA RICEVUTA; SI
APPLICANO, AL
RIGUARDO, LE DISPOSIZIONI CONTENUTE NELL'ART.3 DEL D.M. 2.2.1993, N.284. PER LE DOMANDE O ISTANZE
INVIATE
A MEZZO DEL SERVIZIO POSTALE, MEDIANTE RACCOMANDATA CON AVVISO DI RICEVIMENTO, LA RICEVUTA È
COSTITUITA
DALL'AVVISO STESSO. AI SENSI DELL'ART.14 DEL D.P.R. 28.12.2000, N.445, LA TRASMISSIONE DEL
DOCUMENTO PER
VIA TELEMATICA, CON MODALITÀ CHE ASSICURINO L'AVVENUTA CONSEGNA, EQUIVALE ALLA NOTIFICAZIONE
PER MEZZO
DELLA POSTA.
AI SENSI DELL’ART.7 DEL D.L. N.144/2005 LA LICENZA SI INTENDE RILASCIATA TRASCORSI SESSANTA
GIORNI DAL RICEVIMENTO DELLA DOMANDA
N.B.: OGNI ISTANZA TENDENTE AD OTTENERE L’EMANAZIONE DI UN PROVVEDIMENTO AMMINISTRATIVO E’
SOTTOPOSTA AD
IMPOSTA DI BOLLO.
TESTO NORME: PER CONSENTIRE LA CONSULTAZIONE IMMEDIATA DELLE NORME, SI RIPORTA IL TESTO LETTERALE
DEGLI ARTICOLI
CONCERNENTI I REQUISITI SOGGETTIVI PREVISTI DAL TESTO UNICO DELLE LEGGI DI PUBBLICA SICUREZZA (R.D.
18.6.1931, N.773) AI
FINI DEL RILASCIO DELLA PRESENTE AUTORIZZAZIONE.
ART.11: - Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate:
- 1° a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha
ottenuto la
riabilitazione;
- 2° a chi è sottoposto all'ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale
o per
tendenza.
Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o
contro l'ordine
pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo
di rapina o
di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità (e a chi non può provare la sua buona condotta). *
Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni
alle quali
sono subordinate, e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o
consentito il
diniego della autorizzazione.
------------------------
* La Corte Costituzionale, con sentenza 2-16 dic. 1993, n.440 (Gazz. Uff. 22 dic. 1993, n.52 - Serie Speciale), ha dichiarato
l'illegittimità
costituzionale dell'art. 11, secondo comma, ultima parte, nella parte in cui pone a carico dell'interessato l'onere di provare la sua
buona
condotta.
ART.12: - Le persone che hanno l'obbligo di provvedere all'istruzione elementare dei fanciulli ai termini delle leggi vigenti, non
possono ottenere
autorizzazioni di polizia se non dimostrano di avere ottemperato all'obbligo predetto.
Per le persone che sono nate posteriormente al 1885, quando la legge non disponga altrimenti, il rilascio delle autorizzazioni di
polizia è
sottoposto alla condizione che il richiedente stenda domanda e apponga di suo pugno, in calce alla domanda, la propria firma e le
indicazioni
del proprio stato e domicilio. Di ciò il pubblico ufficiale farà attestazione.
ART.92: - Oltre a quanto è preveduto dall'art. 11, la licenza di esercizio pubblico e l'autorizzazione di cui all'art. 89 non
possono essere date a chi sia
stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o per giuochi d'azzardo, o
per delitti
commessi in istato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell'alcoolismo, o per infrazioni alla legge sul
lotto, o per
abuso di sostanze stupefacenti.