Richiesta cambiamento cognome per minori

Documenti personali

Istanza di cambiamento del cognome in qualità di genitori del figlio minore
Mod. C - Istanza di cambiamento del cognome per minore
Marca
da bollo Alla Prefettura - U.T.G. di __________________________
I sottoscritti_______________________________________________________________________
(cognome del padre) (nome del padre)
nato a __________________ prov. o stato estero_______________________ il _________________
residente a _______________________ prov. ______ via __________________________________
_________________________________________________________________________________
(cognome della madre) (nome della madre)
nato a __________________ prov. o stato estero_______________________ il _________________
residente a _______________________ prov. ______ via __________________________________
in qualità di genitori del figlio/a minore__________________________________________________
(cognome del minore) (nome del minore)
nato/a __________________ prov. o stato estero_______________________ il _________________
codice fiscale ________________________________,
chiedono il cambiamento del cognome del/la predetto/a figlio/a
da___________________________________________a___________________________________
per i seguenti motivi ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________ firma del padre ____________________________
(data) (1)
firma della madre __________________________________
Per eventuali comunicazioni:
Telefono…………………………………………. Fax………………………………………………
e-mail………………………………………………………..
Si allega:
1. dichiarazione sostitutiva di certificazione per ciascun genitore attestante il luogo e la data di
nascita, la residenza, lo stato di famiglia e la cittadinanza ovvero i relativi certificati;
2. fotocopia di un documento di identità di entrambi i genitori (solo se la dichiarazione
sostitutiva di certificazione di cui al punto 1 è inviata per posta);
3. eventuale documentazione utile a sostenere le motivazioni della richiesta;
4. dichiarazione di assenso degli eventuali cointeressati, accompagnata dalla fotocopia di un
documento di identità.
Se il cambio di nome e/ o di cognome è autorizzato il richiedente dovrà produrre una ulteriore marca da
bollo da apporre sul decreto
(1) L’istanza deve essere sottoscritta dagli interessati in presenza del dipendente addetto o presentata unitamente a copia
fotostatica non autenticata di un documento di identità.
Modello C – cambiamento del cognome per minorenni