Richiesta di sostegno al fondo Love Ride per il sostegno di famiglie con bambini affetti da FC

Medicamenti
cassa malati
fax simile
Richiesta di sostegno al fondo Love-Ride
Fondo per il sostegno di famiglie con bambini affetti da CF.
Dati personali del paziente
Cognome:
Nome:
Via/no:
CAP/Luogo:
Data di nascita:
No. AVS/AI:
Dati riguardo alla famiglia
Educatore/i:: Alloggio del paziente:
Presso i genitori: si no
altri:
Altri figli (nome+età):
Professione e volume di lavoro in %: Tel. privato:
Tel. ufficio:
Dati riguardo alla situazione familiare:
(p.es. monoparentale):
Situazione finanziaria
(mensili)
Entrate Uscite
Salario netto mensile (compreso salario del
marito/moglie, 13ma, gratificazioni)
0.--
Altre entrate (p.es. alimenti, contrib. prima
infanzia, contrib. AI, prest. complement.)
0.--
Affitto
0.--
Cassa malati (compreso franchigia e
riduzione del premio)
0.--
Medicamenti non rimborsati
0.--
Sostentamento e altre spese (importo globale
medio delle entrate/uscite)
Totale:
24 Beitragsgesuch famiglieloveride_i
Informazioni aggiuntive
Medico curante:
Prima richiesta? si no Rinnovo richiesta? si no
È assistito da un servizio sociale? si no
Se si, da quale?
Richiesta per un contributo mensile (mass. CHF 500.--)
Importo:
Motivazione: (redigere su un foglio a parte, se necessario)
Oppure: Richiesta per un contributo unico (mass. CHF 4’000.--)
Importo:
Motivazione: (redigere su un foglio a parte, se necessario)
Numero del conto postale o bancario:
Da allegare alla richiesta:
- fotocopia dell’ultima notifica della tassazione
- fotocopia della decisione AI, se possibile
- fotocopia di un certificato di salario recente
- possibilmente cedule di versamento della posta o dellabanca
Il sottoscritto/la sottoscritta conferma la veridicità delle informazioni date.
Luogo/data: Firma: