Docenti e personale ATA
Passaggio ruolo docente di scuola dell’infanzia per l’anno 2008 2009
2008 2009
DOMANDA DI PASSAGGIO DI RUOLO
PER LA SCUOLA DELL’INFANZIA - ANNO SCOLASTICO 2008/2009
ALLEGATO G/2
SEZIONE B
SEZIONE C - DATI ANAGRAFICI
DOCUMENTI ALLEGATI
SITUAZIONE ANAGRAFICA
SITUAZIONE DI RUOLO
COGNOME DI NASCITA
DATA DI NASCITA
COMUNE DI TITOLARITA’ SCUOLA DI TITOLARITA‘ (a)
RUOLO DI APPARTENENZA E CLASSE DI CONCORSO DI TITOLARITA’ O TIPO CLASSE DI INSEGNAMENTO O QUALIFICA
SCUOLA DI SERVIZIO
c.a.p.
PROVINCIA DI NASCITA
NOME
giorno mese anno sigla provincia per esteso
comune prov. via telefono
RESIDENZA ATTUALE
COMUNE DI SERVIZIO
1
2
3
4
6
5
7
9
8
Note
(a) I titolari su posti per l'istruzione degli adulti dovranno indicare la denominazione del centro territoriale.
(b) Le voci della tabella di valutazione sono espresse in modo sintetico, per la dizione integrale si rimanda all'apposita tabella relativa
ai trasferimenti a domanda allegata al contratto mobilità.
(c) Barrare la casella di interesse.Nel caso non venga barrata alcuna casella o in presenza di indicazioni non chiare la risposta verrà
considerata come data in senso negativo.
(d) Riservato all’ufficio scolastico regionale - Ufficio Scolastico Provinciale.
(e) Riportare i titoli di specializzazione posseduti e considerati validi ai sensi dell' O.M..
(f) Ogni anno di servizio prestato in scuole situate su piccole isole o in paesi in via di sviluppo va conteggiato due volte.
(g) Ogni anno di servizio prestato in scuole situate su piccole isole va conteggiato due volte.
(h) Il vincolo è riferito al ruolo di appartenenza.
Il sottoscritto chiede il passaggio di ruolo a sedi della provincia di
SIGLA PROVINCIA PER ESTESO
Mod. A3
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RISERVATO ALL’UFFICIO SCOLASTICO PROVINCIALE
Protocollo
RISERVATO AL DIRIGENTE SCOLASTICO
Protocollo
ALL’UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE
UFFICIO SCOLASTICO PROVINCIALE DI
SEZIONE A (Destinatario della domanda)
SEZIONE D - TABELLA DI VALUTAZIONE PER MOBILITA’ PROFESSIONALE (b) (ALLEGATO D CONTRATTO LETTERA B)
ANZIANITA’ DI SERVIZIO (Titolo I della Tabella)
1 Numero complessivo di anni di servizio effettivamente prestato dopo la decorrenza giuridica
della nomina nel ruolo di appartenenza (f) (lettere A e A1)
2 Numero di anni derivanti da retroattività giuridica della nomina non coperta da effettivo servizio
(lettera B, nota 4)
1
(d)
2
(d)
3 Numero complessivo di anni di servizio pre-ruolo (g) (lettere B e B2, nota 4)
4 Numero di anni di servizio di ruolo (almeno tre anni) prestati senza soluzione di continuità
nel circolo di titolarità (lettera C)
3
(d)
4
(d)
7 Numero di promozioni di merito distinto (lettera A)
8 Idoneità conseguita a seguito di superamento di pubblico concorso per esami relativo al
ruolo di appartenenza o a ruoli di livello pari o superiore (lettere B) (c)
9 Ulteriori concorsi pubblici per accesso al ruolo di appartenenza o a ruoli di livello pari o
superiori (lettera B1)
10 Numero di diplomi di specializzazione conseguiti in corsi post-laurea (lettera C)
7
(d)
8
(d)
9
(d)
10
(d)
11 Numero di diplomi universitari conseguiti oltre il titolo di studio attualmente necessario per l'accesso
al ruolo richiesto (lettere D) 11
(d)
12 Numero di corsi di perfezionamento e/o master di durata non inferiore ad un anno (lettere E) 12
(d)
13 Numero di diplomi di laurea conseguiti oltre al titolo di studio attualmente necessario per l'accesso
al ruolo richiesto (lettera F) 13
(d)
14 Numero dei dottorati di ricerca conseguiti (lettera G) 14
(d)
16 Numero di partecipazioni ai nuovi esami di stato (lettera I) 16
(d)
17 Numero di anni di servizio come utilizzato nel posto per cui è richiesto il passaggio (lettera L) 17
(d)
TITOLI GENERALI (Titolo II della Tabella)
SI NO
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15 Frequenza del corso di aggiornamento di formazione linguistica (lettera H) (c) 15
(d)
SI NO
SEZIONE E - PASSAGGIO DI RUOLO DA, OVVERO, PER POSTO SPECIALE O A INDIRIZZO DIDATTICO DIFFERENZIATO O DI SOSTEGNO
18
(d)
18 Il docente titolare su posti di sostegno, speciale o indirizzo didattico differenziato,
è soggetto al vincolo quinquennale? (c) (h)
SI NO
19
(d)
19 Titoli di specializzazione posseduti
21
20
21 Tipo posto da considerare per il passaggio di ruolo
MINORATI PSICO-FISICI MINORATI UDITO MINORATI VISTA
(d) (d) (d)
1° 2° 3° 1° 2° 3° 1° 2° 3°
1° 2° 3°
1° 2° 3°
1° 2° 3°
Posto comune
Posto speciale ad indirizzo
didattico differenziato
Posto di sostegno handicappati
(d)
Ordine di gradimento per le tipologie di posto di sostegno ai fini del passaggio (art. 27 contratto mobilità)
5 Numero di anni di servizio prestati in scuole speciali, ad indirizzo didattico differenziato,
classi differenziali o su posti di sostegno. 5 Ruolo Altro ruolo Preruolo (d)
6 Punteggio aggiuntivo (lettera D) 6
(d)
SI NO
SEZIONE F - PRECEDENZE
22 Il docente usufruisce della precedenza prevista per i non vedenti?
(art. 3 L.28/3/91 N.120) (c)
23 Il docente usufruisce della precedenza prevista per i docenti emodializzati, art. 61
L. 270/82? (c)
22
(d)
23
(d)
SI NO
SI NO
SEZIONE G - PREFERENZE
NUMERO
D’ORDINE
DENOMINAZIONE UFFICIALE
CODICE DIZIONE IN CHIARO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
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Data / /
Visto: - la domanda è completa degli allegati dichiarati
FIRMA DEL DOCENTE
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
Domanda per l impiego di unita da diporto in attività di locazione e o
Attività sportive
Locazione e o noleggio di unita da diporto
DOMANDA PER L’IMPIEGO DI UNITÀ DA DIPORTO IN ATTIVITÀ DI LOCAZIONE /
NOLEGGIO
DIVING / INSEGNAMENTO PROFESSIONALE NAVIGAZIONE DA DIPORTO
Al_______________________________________
(Ufficio d’iscrizione dell’unità)
Il sottoscritto/a __________________________________________________ nato/aa _______________ il
___/__/_____ residente in _____________________ Via/Piazza ______________________________ n°________,
legale rappresentante della Società/Ditta individuale _______________________________, con sede in
________________________ via/piazza __________________________ n°_____ Partita Iva
n°_____________________, iscritta al n° _______________ del Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di
___________________, esercente l’attività di locazione e/o noleggio di unità da diporto / diving / insegnamento
professionale navigazione da diporto,
D I C H I A R A
che le sotto notate unità da diporto (imbarcazioni/navi) iscritte presso codesto Ufficio verranno utilizzate mediante: (a)
contratti di locazione e/o noleggio, (b) per l’insegnamento della navigazione da diporto, (c) come unità appoggio per le
immersioni subacquee a scopo sportivo e ricreativo - indicare lo scopo :___________________________________
1) Sigla ________________ N°.____________ ___________ (indicare se in qualità di proprietario o armatore)
2) Sigla ________________ N°.____________ ___________
3) Sigla ________________ N°.____________ ___________
In relazione a quanto sopra, a norma delle vigenti disposizioni, CHIEDE che l’esercizio dell’attività svolta venga
annotato nella licenza di navigazione delle predette unità e nei R.I.D./R.N.D. di codesto Ufficio1.
Si allega:
1. licenza di navigazione della/delle unità predette, unitamente al certificato di iscrizione nel Registro delle
Imprese presso la C.C.I.A.A. (o dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del DPR 445/2000)2 ;
2. attestazione di versamento di € 15.00 (per ciascuna unità adibita a locazione/noleggio)3.
Il sottoscritto è informato, ai sensi dell’art.13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti riconosciuti
dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità
indicate nell’informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali al presente procedimento.
______________ li _________
Firma____________________
Note:
1. L’autorità marittima annota l’attività svolta dall’unità sulla licenza di navigazione e rilascia il “ruolino di equipaggio” (se adibite a
noleggio).
2. Le unità impiegate nel noleggio beneficiano del gasolio agevolato, ma non possono trasportare più di 12 passeggeri.
3. Il versamento va effettuato con bollettini Mod. CH8 ter sul c.c.p. della Tesoreria Provinciale dello Stato nella cui giurisdizione si trova
l’ufficio di iscrizione (causale Capo XXIII - Capitolo 3567 – C.E.E.D. Ministero dei Trasporti”).
Marca da
bollo
€14.62
Locazione e o noleggio di unita da diporto
DOMANDA PER L’IMPIEGO DI UNITÀ DA DIPORTO IN ATTIVITÀ DI LOCAZIONE /
NOLEGGIO
DIVING / INSEGNAMENTO PROFESSIONALE NAVIGAZIONE DA DIPORTO
Al_______________________________________
(Ufficio d’iscrizione dell’unità)
Il sottoscritto/a __________________________________________________ nato/aa _______________ il
___/__/_____ residente in _____________________ Via/Piazza ______________________________ n°________,
legale rappresentante della Società/Ditta individuale _______________________________, con sede in
________________________ via/piazza __________________________ n°_____ Partita Iva
n°_____________________, iscritta al n° _______________ del Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di
___________________, esercente l’attività di locazione e/o noleggio di unità da diporto / diving / insegnamento
professionale navigazione da diporto,
D I C H I A R A
che le sotto notate unità da diporto (imbarcazioni/navi) iscritte presso codesto Ufficio verranno utilizzate mediante: (a)
contratti di locazione e/o noleggio, (b) per l’insegnamento della navigazione da diporto, (c) come unità appoggio per le
immersioni subacquee a scopo sportivo e ricreativo - indicare lo scopo :___________________________________
1) Sigla ________________ N°.____________ ___________ (indicare se in qualità di proprietario o armatore)
2) Sigla ________________ N°.____________ ___________
3) Sigla ________________ N°.____________ ___________
In relazione a quanto sopra, a norma delle vigenti disposizioni, CHIEDE che l’esercizio dell’attività svolta venga
annotato nella licenza di navigazione delle predette unità e nei R.I.D./R.N.D. di codesto Ufficio1.
Si allega:
1. licenza di navigazione della/delle unità predette, unitamente al certificato di iscrizione nel Registro delle
Imprese presso la C.C.I.A.A. (o dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del DPR 445/2000)2 ;
2. attestazione di versamento di € 15.00 (per ciascuna unità adibita a locazione/noleggio)3.
Il sottoscritto è informato, ai sensi dell’art.13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti riconosciuti
dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità
indicate nell’informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali al presente procedimento.
______________ li _________
Firma____________________
Note:
1. L’autorità marittima annota l’attività svolta dall’unità sulla licenza di navigazione e rilascia il “ruolino di equipaggio” (se adibite a
noleggio).
2. Le unità impiegate nel noleggio beneficiano del gasolio agevolato, ma non possono trasportare più di 12 passeggeri.
3. Il versamento va effettuato con bollettini Mod. CH8 ter sul c.c.p. della Tesoreria Provinciale dello Stato nella cui giurisdizione si trova
l’ufficio di iscrizione (causale Capo XXIII - Capitolo 3567 – C.E.E.D. Ministero dei Trasporti”).
Marca da
bollo
€14.62
Domanda per l’aggiornamento delle graduatorie permanenti per personale
Docenti e personale ATA
Aggiornamento graduatorie personale ATA per l’anno
GRADUATORIE PERMANENTI DEL PERSONALE AMMINISTRATIVO, TECNICO E AUSILIARIO
AI SENSI DELL’ART. 554 DEL D.L.VO 297/94
DOMANDA DI AGGIORNAMENTO PER L’A.S. 2007/2008
MODULO DESTINATO ESCLUSIVAMENTE AL PERSONALE INCLUSO NELLE GRADUATORIE
PERMANENTI
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Modello B2
SEZIONE A - DATI ANAGRAFICI E DI RECAPITO
RISERVATO ALL’UFFICIO COMPETENTE
PROT. N.
DEL / /
ALL’UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE
UFFICIO SCOLASTICO PROVINCIALE DELLA PROVINCIA DI (1)
...l... sottoscritt....
Spazio riservato all’identificativo assegnato dal sistema informativo / (2)
COGNOME (3)
NATO/A IL PROVINCIA
COMUNE
CODICE FISCALE
NOME
giorno mese anno
SESSO
comune
prov.
indirizzo
RECAPITO (4)
c.a.p. telefono
AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di domanda avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000,
n. 445,
“TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE
AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
- I dati riportati dall’ aspirante assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46; vigono, al
riguardo, le disposizioni
di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per I’aspirante che rilasci dichiarazioni non
corrispondenti
a verità.
- Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
- Durante il periodo di validità delle graduatorie di cui alla presente procedura di reclutamento, in occasione del conseguimento, da
parte dell’aspirante,
del primo rapporto di lavoro a tempo determinato, i competenti uffici dell’amministrazione scolastica dispongono gli adeguati controlli
sulle dichiarazioni
rese dall’aspirante secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.
- I dati richiesti nel modulo di domanda sono acquisiti ai sensi dell’art. 16 in quanto strettamente funzionali all’espletamento della
presente procedura di
reclutamento e assumono il carattere di riservatezza previsto dalla legge 31 dicembre 1996, n. 675.
Data / / FIRMA
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Dichiara di:
SEZIONE B - RICHIESTA DI AGGIORNAMENTO DELLA GRADUATORIA (5)
SEZIONE C - TITOLI CULTURALI E DI SERVIZIO - valutabili ai sensi delle tabelle A/1, A/2, A/3, A/4 e A/5 allegate al bando di
concorso
DICHIARA, al fine di aggiornare il punteggio in graduatoria, di possedere i seguenti TITOLI conseguiti successivamente alla scadenza
della domanda
di ammissione al concorso in base al quale è stato conseguito l’attuale punteggio ovvero di possedere i seguenti titoli non presentati
precedentemente:
AA
AT
CO
IF
GA
CS
ASSISTENTE AMMINISTRATIVO
ASSISTENTE TECNICO
CUOCO
INFERMIERE CR ADDETTO AZIENDE AGRARIE
GUARDAROBIERE
COLLABORATORE SCOLASTICO
TITOLI CULTURALI (6):
TITOLI DI SERVIZIO (8):
Nel caso in cui lo spazio non sia sufficiente, indicare di seguito che l’elencazione prosegue su foglio a parte debitamente datato e
sottoscritto.
Il foglio, da allegare al presente modello di domanda, dovrà riportare per ciascun titolo culturale e/o di servizio, tutte le informazioni
richieste nel
presente riquadro.
essere inserito nella graduatoria permanente della provincia di
per il profilo professionale A A A T C O I F G A C S C R e chiede l’aggiornamento della propria posizione per la seguente graduatoria
Data / / FIRMA
Titolo di studio (diverso dall’accesso)
presso
conseguito nell’a.s. /
votazione riportata
Diploma di laurea breve specialistica diploma di laurea (7)
presso
conseguito il / /
Idoneità in concorso pubblico per l’accesso al profilo professionale di
concorso indetto da
conseguita il / /
Altro titolo posseduto
Attestato di qualifica professionale (diverso dall’accesso) ai sensi dell’art. 14 L. 845/78 rilasciato il / / da
materie comprese nel piano di studio
Servizio prestato in qualità di per ore
presso tipo servizio: statale non statale
via/piazza
comune
periodo di retribuzione dal al ; ha dato luogo a pensione? ; assenza dal servizio senza retribuzione dal al
prestato dal al nell’a.s. / per mesi e giorni
provincia
SI NO
Servizio prestato in qualità di per ore
presso tipo servizio: statale non statale
via/piazza
comune
periodo di retribuzione dal al ; ha dato luogo a pensione? ; assenza dal servizio senza retribuzione dal al
prestato dal al nell’a.s. / per mesi e giorni
provincia
SI NO
Servizio prestato in qualità di per ore
presso tipo servizio: statale non statale
via/piazza
comune
periodo di retribuzione dal al ; ha dato luogo a pensione? ; assenza dal servizio senza retribuzione dal al
prestato dal al nell’a.s. / per mesi e giorni
provincia
SI NO
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SEZIONE D - TITOLI SPECIFICI DI ASSISTENTE TECNICO
TITOLI DI ACCESSO AI LABORATORI (9)
PATENTI (barrare la/e casella/e relativa/e al titolo posseduto)
D patente D e relativo certificato di abilitazione professionale
conseguita il / / presso:
V patentino per la conduzione di caldaie a vapore
conseguito il / / presso:
SEZIONE E - TITOLI DI PREFERENZA E DI RISERVA (10)
Dichiara, altresì, di aver diritto alle preferenze in base ai seguenti titoli:
TITOLI DI PREFERENZA (barrare le voci che interessano)
P
Q
R
Aver prestato servizio militare come combattente
Aver prestato lodevole servizio, a qualunque titolo, per non meno
di un anno alle dipendenze del Ministero della Pubblica Istruzione
Coniugato e non Coniugato con riguardo al numero dei figli a carico
S
T
Invalido o mutilato civile
Militari volontari delle Forze armate congedati senza demerito al
termine della ferma o rafferma
K
L
M
N
Figlio di mutilato o invalido per fatto di guerra
Figlio di mutilato o invalido per servizio nel settore pubblico e privato
Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati
dei caduti in guerra
Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati
dei caduti per fatto di guerra
O Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati
dei caduti per servizio nel settore pubblico e privato
A
B
C
D
Insignito di medaglia al valor militare
Mutilato o invalido di guerra ex combattente
Mutilato o invalido per fatto di guerra
Mutilato od invalido per servizio nel settore pubblico e privato
E Orfano di guerra
F
G
H
Orfano di caduto per fatto di guerra
Orfano di caduto per servizio nel settore pubblico e privato
Ferito in combattimento
I
J
Insignito di croce di guerra o di altra attestazione speciale di
merito di guerra o capo di famiglia numerosa
Figlio di mutilato o invalido di guerra ex combattente
Estremi del/i documento/i con cui è stato riconosciuto il titolo che dà luogo alla preferenza (con esclusione delle preferenze Q e R):
Ente data e numero dell’atto / /
Estremi del/i documento/i con cui è stato riconosciuto il titolo che dà luogo alla preferenza (con esclusione delle preferenze Q e R):
Ente data e numero dell’atto / /
segue
Titolo di studio
presso
conseguito nell’a.s /
votazione riportata
Titolo di studio
presso
conseguito nell’a.s /
votazione riportata
Nel caso in cui lo spazio non sia sufficiente, indicare di seguito che l’elencazione prosegue su foglio a parte debitamente datato e
sottoscritto.
Il foglio, da allegare al presente modello di domanda, dovrà riportare per ciascun titolo di studio e/o attestato di qualifica professionale,
tutte le
informazioni richieste nel presente riquadro.
Data / / FIRMA
Attestato di qualifica professionale rilasciato ai sensi dell’art. 14 L. 845/78 il da
materie comprese nel piano di studio
Attestato di qualifica professionale rilasciato ai sensi dell’art. 14 L. 845/78 il da
materie comprese nel piano di studio
SEZIONE E - TITOLI DI PREFERENZA E DI RISERVA - seguito
di essere appartenente alle categorie previste dall’art. 21 della Legge n.104/92 (11)
di essere appartenente alle categorie previste dall’art. 33 della Legge n.104/92, comma 6 (11)
di essere appartenente alle categorie previste dall’art. 33 della Legge n.104/92, commi 5 e 7 (11)
di aver prestato lodevole servizio nella seguente amministrazione pubblica:
di avere a carico, in relazione alla preferenza “R”, n. figli
ALTRE INFORMAZIONI (barrare e/o completare le voci che interessano)
Dichiara, altresì, di aver diritto, in quanto disoccupato/a all’atto della prima inclusione in graduatoria permanente ovvero all’atto del
presente aggiornamento,
alla riserva dei posti in virtù dei seguenti titoli:
TITOLI DI RISERVA (barrare le voci che interessano)
A
B
C
D
Superstiti di vittime del dovere/invalidi o familiari degli invalidi o
deceduti per azioni terroristiche
Invalido di guerra
Invalido civile di guerra
Invalido per servizio
E
M
N
P
Invalido del lavoro o equiparati
Estremi del/i documento/i con cui è stato riconosciuto il titolo che dà luogo alla riserva:
Ente data e numero dell’atto / /
eventuale grado di invalidità finalizzato al riconoscimento della riserva, ai sensi dell’art. 1 comma 1 della legge n. 68 del 12/3/1999: %
Orfano o vedova di guerra, per servizio e per lavoro; profugo
Invalido civile
Sordomuto
R Militare in ferma di leva prolungata o equiparati
Estremi del/i documento/i con cui è stato riconosciuto il titolo che dà luogo alla riserva:
Ente data e numero dell’atto / /
eventuale grado di invalidità finalizzato al riconoscimento della riserva, ai sensi dell’art. 1 comma 1 della legge n. 68 del 12/3/1999: %
Pertanto ritiene, ai sensi delle tabelle di valutazione A/1, A/2, A/3, A/4 e A/5 in allegato al bando di concorso, di avere diritto alla
seguente valutazione:
SEZIONE F - VALUTAZIONE TITOLI
Profilo
Modalità
di accesso
Punteggio
precedente (12)
Punteggio
titoli culturali
Punteggio
servizi
Punteggio
totale (13)
AA
AT
CO
IF
GA
CS
CR
DA NON
COMPILARE
Pag 4 di 6
Data / / FIRMA
SEZIONE G - ALTRE DICHIARAZIONI
Pag 5 di 6
l sottoscritt ai sensi del decreto legislativo n. 196 del 30/6/2003, autorizza l’Amministrazione scolastica ad utilizzare i dati personali
dichiarati
solo per fini istituzionali e necessari per l’espletamento della procedura concorsuale di cui alla presente domanda.
Data / / FIRMA
allega ai fini della rinuncia all’attribuzione di rapporti di lavoro a tempo determinato per l’A.S. 2008 / 2009 in base allo scorrimento delle
graduatorie permanenti, l’allegato F debitamente compilato.
allega ai fini dell’assunzione con contratto a tempo determinato in base alle graduatorie di istituto per l’A.S. 2008 / 2009, l’allegato G
debitamente compilato.
conferma ai fini dell’assunzione con contratto a tempo determinato in base alle graduatorie di istituto per l’A.S. 2008 / 2009, le istituzioni
scolastiche scelte con l’allegato G presentato nell’A.S. 2007 / 2008.
allega ai fini dell’attribuzione della priorità nella scelta della sede per l’A.S. 2008 / 2009, l’allegato H debitamente compilato.
DICHIARAZIONI AI FINI DELLE SUPPLENZE (barrare le voci che interessano)
l sottoscritt dichiara
a. di essere cittadin italian , ovvero cittadin del seguente paese della Unione Europea:
di essere iscritt nelle liste elettorali del comune di , ovvero di non essere iscritt nelle liste elettorali per il seguente
motivo ,ovvero di essere stat cancellat dalle liste elettorali a causa di
b.
c. di non aver riportato condanne penali ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali (14):
d. di non aver procedimenti penali pendenti ovvero di aver i seguenti procedimenti penali pendenti (14)
e. di essere nella seguente posizione nei confronti degli obblighi di leva (15)
f. di non aver prodotto domanda, in provincia diversa da quella di permanenza, di aggiornamento o inserimento per il medesimo profilo
spazio per eventuali dichiarazioni dell’interessato:
g. di non essere presente nelle graduatorie permanenti (art. 554 del D.L.vo 297/94) per le assunzioni a tempo indeterminato per il
profilo richiesto
con la presente domanda in una provincia diversa da quella richiesta
h. di possedere l’idoneità fisica all’impiego
i.
DICHIARAZIONI DELL’ASPIRANTE
1. Indicare l?ufficio Scolastico Provinciale (ex Provveditorato agli studi). Per l’identificazione della provincia cui produrre domanda di
aggiornamento
si veda l’art. del bando che riporta la seguente intestazione “modalità e termini per la presentazione della domanda di inserimento o di
aggiornamento
- provincia cui produrre la domanda”.
2. L’identificativo verrà fornito dal sistema informativo e dovrà essere registrato sul modulo domanda.
3. Le coniugate indicheranno il solo cognome di nascita. Si raccomanda di porre particolare attenzione nell’indicazione del codice
fiscale in quanto
il dato sarà confrontato con le informazioni in possesso dell’anagrafe tributaria.
4. Indicare i dati di recapito, cioè l’indirizzo al quale si intende ricevere notifica di eventuali comunicazioni in merito alla procedura
concorsuale.
Particolare importanza riveste, per dare massima tempestività alla comunicazione, il recapito telefonico.
5. Indicare la provincia di inclusione nella graduatoria permanente e il relativo profilo, barrando altresì la casella relativa alla graduatoria
d’interesse.
6. Indicare per ciascun titolo culturale da valutare, tutte le informazioni richieste.
7. Barrare il titolo posseduto.
8. Dalla dichiarazione resa dall’aspirante devono risultare in modo analitico i periodi di servizio prestati per ciascun anno scolastico, la
scuola in
cui il servizio è stato prestato e il relativo indirizzo, se il servizio è stato prestato in scuole statali o non statali e il profilo in cui il servizio è
stato
prestato. Qualora il servizio sia stato prestato in scuole non statali l’aspirante deve dichiarare (sezione G, punto i) che sia stata assolta
la prestazione
contributiva prevista dalle disposizioni vigenti in materia.Qualora il servizio sia stato reso a tempo intero l'aspirante deve dichiarare 36
ore; qualora il servizio sia stato reso a tempo parziale l'aspirante deve dichiarare il numero delle ore settimanali prestate. Dichiarare
eventuali
note di demerito nello spazio a disposizione per le dichiarazioni dell’aspirante nella sezione G, punto i.
9. Indicare i titoli di assistente tecnico posseduti e i relativi codici riportati nell’allegato C "corrispondenza titoli - aree - laboratori" del
bando di concorso.
10. La presente sezione riporta dichiarazioni che potrebbero essere state già rese in occasione della precedente costituzione o
integrazione delle
graduatorie permanenti. Tale sezione deve essere necessariamente compilata per le situazioni sopraggiunte e per quelle soggette a
scadenza
che, se non riconfermate, si intendono non più possedute. Tali situazioni soggette a scadenza sono le seguenti:
- titoli di riserva
- le lettere M, N, O, R, ed S dei titoli di preferenza
- art. 21 della legge 104/92
- art. 33 della legge 104/92, comma 6
- art. 33 della legge 104/92 commi 5 e 7.
11. Barrare la categoria di appartenenza. Per quanto riguarda il diritto alla fruizione dei benefici si applicano le condizioni e le priorità
previste , al
momento della nomina, dal C.C.N.I. sottoscritto il 15/12/2006 concernente la mobilità del personale docente, educativo ed ATA.
12. Punteggio maturato dalla precedente procedura concorsuale.
13. Punteggio derivante dalla somma delle tre colonne precedenti, ove significative.
14. Nel caso in cui l'aspirante abbia riportato condanne penali e/o abbia procedimenti penali pendenti la dichiarazione deve indicare la
data del
provvedimento e l'autorità giudiziaria che lo ha emesso. Devono essere indicate anche le condanne penali per le quali sia stata
concessa amnistia,
indulto, condono o perdono giudiziale.
15. Solo per gli aspiranti di sesso maschile.
NOTE
Pag 6 di 6
Aggiornamento graduatorie personale ATA per l’anno
GRADUATORIE PERMANENTI DEL PERSONALE AMMINISTRATIVO, TECNICO E AUSILIARIO
AI SENSI DELL’ART. 554 DEL D.L.VO 297/94
DOMANDA DI AGGIORNAMENTO PER L’A.S. 2007/2008
MODULO DESTINATO ESCLUSIVAMENTE AL PERSONALE INCLUSO NELLE GRADUATORIE
PERMANENTI
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Modello B2
SEZIONE A - DATI ANAGRAFICI E DI RECAPITO
RISERVATO ALL’UFFICIO COMPETENTE
PROT. N.
DEL / /
ALL’UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE
UFFICIO SCOLASTICO PROVINCIALE DELLA PROVINCIA DI (1)
...l... sottoscritt....
Spazio riservato all’identificativo assegnato dal sistema informativo / (2)
COGNOME (3)
NATO/A IL PROVINCIA
COMUNE
CODICE FISCALE
NOME
giorno mese anno
SESSO
comune
prov.
indirizzo
RECAPITO (4)
c.a.p. telefono
AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di domanda avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000,
n. 445,
“TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE
AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
- I dati riportati dall’ aspirante assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46; vigono, al
riguardo, le disposizioni
di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per I’aspirante che rilasci dichiarazioni non
corrispondenti
a verità.
- Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
- Durante il periodo di validità delle graduatorie di cui alla presente procedura di reclutamento, in occasione del conseguimento, da
parte dell’aspirante,
del primo rapporto di lavoro a tempo determinato, i competenti uffici dell’amministrazione scolastica dispongono gli adeguati controlli
sulle dichiarazioni
rese dall’aspirante secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.
- I dati richiesti nel modulo di domanda sono acquisiti ai sensi dell’art. 16 in quanto strettamente funzionali all’espletamento della
presente procedura di
reclutamento e assumono il carattere di riservatezza previsto dalla legge 31 dicembre 1996, n. 675.
Data / / FIRMA
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Dichiara di:
SEZIONE B - RICHIESTA DI AGGIORNAMENTO DELLA GRADUATORIA (5)
SEZIONE C - TITOLI CULTURALI E DI SERVIZIO - valutabili ai sensi delle tabelle A/1, A/2, A/3, A/4 e A/5 allegate al bando di
concorso
DICHIARA, al fine di aggiornare il punteggio in graduatoria, di possedere i seguenti TITOLI conseguiti successivamente alla scadenza
della domanda
di ammissione al concorso in base al quale è stato conseguito l’attuale punteggio ovvero di possedere i seguenti titoli non presentati
precedentemente:
AA
AT
CO
IF
GA
CS
ASSISTENTE AMMINISTRATIVO
ASSISTENTE TECNICO
CUOCO
INFERMIERE CR ADDETTO AZIENDE AGRARIE
GUARDAROBIERE
COLLABORATORE SCOLASTICO
TITOLI CULTURALI (6):
TITOLI DI SERVIZIO (8):
Nel caso in cui lo spazio non sia sufficiente, indicare di seguito che l’elencazione prosegue su foglio a parte debitamente datato e
sottoscritto.
Il foglio, da allegare al presente modello di domanda, dovrà riportare per ciascun titolo culturale e/o di servizio, tutte le informazioni
richieste nel
presente riquadro.
essere inserito nella graduatoria permanente della provincia di
per il profilo professionale A A A T C O I F G A C S C R e chiede l’aggiornamento della propria posizione per la seguente graduatoria
Data / / FIRMA
Titolo di studio (diverso dall’accesso)
presso
conseguito nell’a.s. /
votazione riportata
Diploma di laurea breve specialistica diploma di laurea (7)
presso
conseguito il / /
Idoneità in concorso pubblico per l’accesso al profilo professionale di
concorso indetto da
conseguita il / /
Altro titolo posseduto
Attestato di qualifica professionale (diverso dall’accesso) ai sensi dell’art. 14 L. 845/78 rilasciato il / / da
materie comprese nel piano di studio
Servizio prestato in qualità di per ore
presso tipo servizio: statale non statale
via/piazza
comune
periodo di retribuzione dal al ; ha dato luogo a pensione? ; assenza dal servizio senza retribuzione dal al
prestato dal al nell’a.s. / per mesi e giorni
provincia
SI NO
Servizio prestato in qualità di per ore
presso tipo servizio: statale non statale
via/piazza
comune
periodo di retribuzione dal al ; ha dato luogo a pensione? ; assenza dal servizio senza retribuzione dal al
prestato dal al nell’a.s. / per mesi e giorni
provincia
SI NO
Servizio prestato in qualità di per ore
presso tipo servizio: statale non statale
via/piazza
comune
periodo di retribuzione dal al ; ha dato luogo a pensione? ; assenza dal servizio senza retribuzione dal al
prestato dal al nell’a.s. / per mesi e giorni
provincia
SI NO
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SEZIONE D - TITOLI SPECIFICI DI ASSISTENTE TECNICO
TITOLI DI ACCESSO AI LABORATORI (9)
PATENTI (barrare la/e casella/e relativa/e al titolo posseduto)
D patente D e relativo certificato di abilitazione professionale
conseguita il / / presso:
V patentino per la conduzione di caldaie a vapore
conseguito il / / presso:
SEZIONE E - TITOLI DI PREFERENZA E DI RISERVA (10)
Dichiara, altresì, di aver diritto alle preferenze in base ai seguenti titoli:
TITOLI DI PREFERENZA (barrare le voci che interessano)
P
Q
R
Aver prestato servizio militare come combattente
Aver prestato lodevole servizio, a qualunque titolo, per non meno
di un anno alle dipendenze del Ministero della Pubblica Istruzione
Coniugato e non Coniugato con riguardo al numero dei figli a carico
S
T
Invalido o mutilato civile
Militari volontari delle Forze armate congedati senza demerito al
termine della ferma o rafferma
K
L
M
N
Figlio di mutilato o invalido per fatto di guerra
Figlio di mutilato o invalido per servizio nel settore pubblico e privato
Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati
dei caduti in guerra
Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati
dei caduti per fatto di guerra
O Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati
dei caduti per servizio nel settore pubblico e privato
A
B
C
D
Insignito di medaglia al valor militare
Mutilato o invalido di guerra ex combattente
Mutilato o invalido per fatto di guerra
Mutilato od invalido per servizio nel settore pubblico e privato
E Orfano di guerra
F
G
H
Orfano di caduto per fatto di guerra
Orfano di caduto per servizio nel settore pubblico e privato
Ferito in combattimento
I
J
Insignito di croce di guerra o di altra attestazione speciale di
merito di guerra o capo di famiglia numerosa
Figlio di mutilato o invalido di guerra ex combattente
Estremi del/i documento/i con cui è stato riconosciuto il titolo che dà luogo alla preferenza (con esclusione delle preferenze Q e R):
Ente data e numero dell’atto / /
Estremi del/i documento/i con cui è stato riconosciuto il titolo che dà luogo alla preferenza (con esclusione delle preferenze Q e R):
Ente data e numero dell’atto / /
segue
Titolo di studio
presso
conseguito nell’a.s /
votazione riportata
Titolo di studio
presso
conseguito nell’a.s /
votazione riportata
Nel caso in cui lo spazio non sia sufficiente, indicare di seguito che l’elencazione prosegue su foglio a parte debitamente datato e
sottoscritto.
Il foglio, da allegare al presente modello di domanda, dovrà riportare per ciascun titolo di studio e/o attestato di qualifica professionale,
tutte le
informazioni richieste nel presente riquadro.
Data / / FIRMA
Attestato di qualifica professionale rilasciato ai sensi dell’art. 14 L. 845/78 il da
materie comprese nel piano di studio
Attestato di qualifica professionale rilasciato ai sensi dell’art. 14 L. 845/78 il da
materie comprese nel piano di studio
SEZIONE E - TITOLI DI PREFERENZA E DI RISERVA - seguito
di essere appartenente alle categorie previste dall’art. 21 della Legge n.104/92 (11)
di essere appartenente alle categorie previste dall’art. 33 della Legge n.104/92, comma 6 (11)
di essere appartenente alle categorie previste dall’art. 33 della Legge n.104/92, commi 5 e 7 (11)
di aver prestato lodevole servizio nella seguente amministrazione pubblica:
di avere a carico, in relazione alla preferenza “R”, n. figli
ALTRE INFORMAZIONI (barrare e/o completare le voci che interessano)
Dichiara, altresì, di aver diritto, in quanto disoccupato/a all’atto della prima inclusione in graduatoria permanente ovvero all’atto del
presente aggiornamento,
alla riserva dei posti in virtù dei seguenti titoli:
TITOLI DI RISERVA (barrare le voci che interessano)
A
B
C
D
Superstiti di vittime del dovere/invalidi o familiari degli invalidi o
deceduti per azioni terroristiche
Invalido di guerra
Invalido civile di guerra
Invalido per servizio
E
M
N
P
Invalido del lavoro o equiparati
Estremi del/i documento/i con cui è stato riconosciuto il titolo che dà luogo alla riserva:
Ente data e numero dell’atto / /
eventuale grado di invalidità finalizzato al riconoscimento della riserva, ai sensi dell’art. 1 comma 1 della legge n. 68 del 12/3/1999: %
Orfano o vedova di guerra, per servizio e per lavoro; profugo
Invalido civile
Sordomuto
R Militare in ferma di leva prolungata o equiparati
Estremi del/i documento/i con cui è stato riconosciuto il titolo che dà luogo alla riserva:
Ente data e numero dell’atto / /
eventuale grado di invalidità finalizzato al riconoscimento della riserva, ai sensi dell’art. 1 comma 1 della legge n. 68 del 12/3/1999: %
Pertanto ritiene, ai sensi delle tabelle di valutazione A/1, A/2, A/3, A/4 e A/5 in allegato al bando di concorso, di avere diritto alla
seguente valutazione:
SEZIONE F - VALUTAZIONE TITOLI
Profilo
Modalità
di accesso
Punteggio
precedente (12)
Punteggio
titoli culturali
Punteggio
servizi
Punteggio
totale (13)
AA
AT
CO
IF
GA
CS
CR
DA NON
COMPILARE
Pag 4 di 6
Data / / FIRMA
SEZIONE G - ALTRE DICHIARAZIONI
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l sottoscritt ai sensi del decreto legislativo n. 196 del 30/6/2003, autorizza l’Amministrazione scolastica ad utilizzare i dati personali
dichiarati
solo per fini istituzionali e necessari per l’espletamento della procedura concorsuale di cui alla presente domanda.
Data / / FIRMA
allega ai fini della rinuncia all’attribuzione di rapporti di lavoro a tempo determinato per l’A.S. 2008 / 2009 in base allo scorrimento delle
graduatorie permanenti, l’allegato F debitamente compilato.
allega ai fini dell’assunzione con contratto a tempo determinato in base alle graduatorie di istituto per l’A.S. 2008 / 2009, l’allegato G
debitamente compilato.
conferma ai fini dell’assunzione con contratto a tempo determinato in base alle graduatorie di istituto per l’A.S. 2008 / 2009, le istituzioni
scolastiche scelte con l’allegato G presentato nell’A.S. 2007 / 2008.
allega ai fini dell’attribuzione della priorità nella scelta della sede per l’A.S. 2008 / 2009, l’allegato H debitamente compilato.
DICHIARAZIONI AI FINI DELLE SUPPLENZE (barrare le voci che interessano)
l sottoscritt dichiara
a. di essere cittadin italian , ovvero cittadin del seguente paese della Unione Europea:
di essere iscritt nelle liste elettorali del comune di , ovvero di non essere iscritt nelle liste elettorali per il seguente
motivo ,ovvero di essere stat cancellat dalle liste elettorali a causa di
b.
c. di non aver riportato condanne penali ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali (14):
d. di non aver procedimenti penali pendenti ovvero di aver i seguenti procedimenti penali pendenti (14)
e. di essere nella seguente posizione nei confronti degli obblighi di leva (15)
f. di non aver prodotto domanda, in provincia diversa da quella di permanenza, di aggiornamento o inserimento per il medesimo profilo
spazio per eventuali dichiarazioni dell’interessato:
g. di non essere presente nelle graduatorie permanenti (art. 554 del D.L.vo 297/94) per le assunzioni a tempo indeterminato per il
profilo richiesto
con la presente domanda in una provincia diversa da quella richiesta
h. di possedere l’idoneità fisica all’impiego
i.
DICHIARAZIONI DELL’ASPIRANTE
1. Indicare l?ufficio Scolastico Provinciale (ex Provveditorato agli studi). Per l’identificazione della provincia cui produrre domanda di
aggiornamento
si veda l’art. del bando che riporta la seguente intestazione “modalità e termini per la presentazione della domanda di inserimento o di
aggiornamento
- provincia cui produrre la domanda”.
2. L’identificativo verrà fornito dal sistema informativo e dovrà essere registrato sul modulo domanda.
3. Le coniugate indicheranno il solo cognome di nascita. Si raccomanda di porre particolare attenzione nell’indicazione del codice
fiscale in quanto
il dato sarà confrontato con le informazioni in possesso dell’anagrafe tributaria.
4. Indicare i dati di recapito, cioè l’indirizzo al quale si intende ricevere notifica di eventuali comunicazioni in merito alla procedura
concorsuale.
Particolare importanza riveste, per dare massima tempestività alla comunicazione, il recapito telefonico.
5. Indicare la provincia di inclusione nella graduatoria permanente e il relativo profilo, barrando altresì la casella relativa alla graduatoria
d’interesse.
6. Indicare per ciascun titolo culturale da valutare, tutte le informazioni richieste.
7. Barrare il titolo posseduto.
8. Dalla dichiarazione resa dall’aspirante devono risultare in modo analitico i periodi di servizio prestati per ciascun anno scolastico, la
scuola in
cui il servizio è stato prestato e il relativo indirizzo, se il servizio è stato prestato in scuole statali o non statali e il profilo in cui il servizio è
stato
prestato. Qualora il servizio sia stato prestato in scuole non statali l’aspirante deve dichiarare (sezione G, punto i) che sia stata assolta
la prestazione
contributiva prevista dalle disposizioni vigenti in materia.Qualora il servizio sia stato reso a tempo intero l'aspirante deve dichiarare 36
ore; qualora il servizio sia stato reso a tempo parziale l'aspirante deve dichiarare il numero delle ore settimanali prestate. Dichiarare
eventuali
note di demerito nello spazio a disposizione per le dichiarazioni dell’aspirante nella sezione G, punto i.
9. Indicare i titoli di assistente tecnico posseduti e i relativi codici riportati nell’allegato C "corrispondenza titoli - aree - laboratori" del
bando di concorso.
10. La presente sezione riporta dichiarazioni che potrebbero essere state già rese in occasione della precedente costituzione o
integrazione delle
graduatorie permanenti. Tale sezione deve essere necessariamente compilata per le situazioni sopraggiunte e per quelle soggette a
scadenza
che, se non riconfermate, si intendono non più possedute. Tali situazioni soggette a scadenza sono le seguenti:
- titoli di riserva
- le lettere M, N, O, R, ed S dei titoli di preferenza
- art. 21 della legge 104/92
- art. 33 della legge 104/92, comma 6
- art. 33 della legge 104/92 commi 5 e 7.
11. Barrare la categoria di appartenenza. Per quanto riguarda il diritto alla fruizione dei benefici si applicano le condizioni e le priorità
previste , al
momento della nomina, dal C.C.N.I. sottoscritto il 15/12/2006 concernente la mobilità del personale docente, educativo ed ATA.
12. Punteggio maturato dalla precedente procedura concorsuale.
13. Punteggio derivante dalla somma delle tre colonne precedenti, ove significative.
14. Nel caso in cui l'aspirante abbia riportato condanne penali e/o abbia procedimenti penali pendenti la dichiarazione deve indicare la
data del
provvedimento e l'autorità giudiziaria che lo ha emesso. Devono essere indicate anche le condanne penali per le quali sia stata
concessa amnistia,
indulto, condono o perdono giudiziale.
15. Solo per gli aspiranti di sesso maschile.
NOTE
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Domanda di iscrizione nelle graduatorie permanenti per il personale docente ed educativo
Docenti e personale ATA
Iscrizione nelle graduatorie permanenti per gli anni 2007 2008 e 2008 2009
GRADUATORIE AD ESAURIMENTO (GIA’ PERMANENTI) DEL PERSONALE DOCENTE ED EDUCATIVO
DOMANDA DI ISCRIZIONE PER PER GLI AA.SS. 2007/2008 E 2008/2009
Pag 1 di 12
Modello 2
SEZIONE A - DATI ANAGRAFICI
RISERVATO ALL’UFFICIO COMPETENTE
PROT. N.
DEL / /
ALL’UFFICIO SCOLASTICO PROVINCIALE DI (1)
...l... sottoscritt....
Spazio riservato all’identificativo assegnato dal sistema informativo /
AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di domanda avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000,
n. 445,
“TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE
AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
- I dati riportati dall’ aspirante assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46; vigono, al
riguardo, le disposizioni
di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per I’aspirante che rilasci dichiarazioni non
corrispondenti
a verità.
- Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
- Durante il periodo di validità delle graduatorie di cui alla presente procedura di reclutamento, in occasione del conseguimento, da
parte dell’aspirante,
del primo rapporto di lavoro a tempo determinato, i competenti uffici dell’amministrazione scolastica dispongono gli adeguati controlli
sulle dichiarazioni
rese dall’aspirante secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.
- I dati richiesti nel modulo di domanda sono acquisiti ai sensi dell’art. 16 in quanto strettamente funzionali all’espletamento della
presente procedura di
reclutamento e assumono il carattere di riservatezza previsto daldecreto legislativo del 30/06/2003, n. 196.
Data / / FIRMA
COGNOME (2)
NATO/A IL PROVINCIA
COMUNE
CODICE FISCALE
NOME
giorno mese anno
SESSO
comune prov.
indirizzo
RECAPITO (3)
c.a.p. primo recapito telefonico secondo recapito telefonico
SEZIONE B - TITOLO DI ACCESSO ALLE GRADUATORIE (barrare le voci che interessano e completarle con le indicazioni specifiche del
relativo insegnamento
e gli estremi della procedura di conseguimento del titolo di abilitazione o idoneità)
Ai fini dell’iscrizione nelle graduatorie ad esaurimento, DICHIARA, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, di essere in possesso:
idoneità o abilitazione all’insegnamento conseguita a seguito del superamento dei concorsi a cattedre e posti per titoli ed
esami
A.
idoneità conseguita a seguito di superamento del concorso per titoli ed esami a posti di personale educativo nelle istituzioni
educative
B.
abilitazione all’insegnamento conseguita presso le scuole di specializzazione all’insegnamento secondario (S.S.I.S.) o presso
le Accademie di Belle Arti (COBASLID)
C.
idoneità o abilitazione all’insegnamento riconosciute, con provvedimento ministeriale, ai sensi delle direttive comunitarie
89/48 C.E.E. e 92/51 C.E.E., recepite nei decreti legislativi 115 del 27/01/1992 e 319 del 02/05/1994
E.
B1 - PERSONALE DOCENTE ED EDUCATIVO (CON ESCLUSIONE DEI DOCENTI DI STRUMENTO MUSICALE)
Pag 2 di 12
D. idoneità o abilitazione conseguita a seguito di partecipazione alle sessioni riservate
G. laurea di scienze della formazione primaria ad indirizzo:
Data / / FIRMA
segue
Indicare gli estremi del diploma congiunto di conservatorio:
data di conseguimento presso
abilitazione all’insegnamento conseguita presso la Scuola di Didattica della musica (Legge n. 268/2002) (4)
Indicare gli estremi del diploma congiunto di scuola secondaria di secondo grado:
data di conseguimento presso
F.
H. idoneità o abilitazione conseguita a seguito di partecipazione ai corsi speciali indetti con D.M. n. 100/2004 e D.M. n. 21/2005
SEZIONE B - TITOLO DI ACCESSO ALLE GRADUATORIE - seguito (barrare le voci che interessano e completarle con le indicazioni
specifiche del relativo
insegnamento e gli estremi della procedura in corso di conseguimento del titolo di abilitazione o idoneità o specializzazione)
abilitazione in educazione musicale conseguita in tempo utile per l’inclusione nelle graduatorie permanenti per il biennio
2005/2007 e iscrizione negli elenchi di cui al D.M. 13/02/96 (comma 605 L. n. 296/06)
I.
B2 - RICHIESTA DI INCLUSIONE IN GRADUATORIA AD ESAURIMENTO DI STRUMENTO MUSICALE NELLA SCUOLA MEDIA
B4 - RICHIESTA DI INCLUSIONE CON RISERVA NEGLI ELENCHI DI SOSTEGNO AI SENSI DELL’ART. 8 DEL PRESENTE DECRETO (5)
Pag 3 di 12
L. abilitazione in strumento musicale conseguita a seguito di partecipazione ai corsi speciali (D.M. n. 100 del 08/11/04)
abilitazione in strumento musicale conseguita in uno degli stati dell’UE e riconosciuta con provvedimento direttoriale, ai sensi
della direttiva comunitaria 89/48 C.E.E., recepita nel decreto legislativo 115 del 27/01/1992
M.
docente abilitato S.S.I.S, frequentante il corso di 400 ore per il conseguimento della specializzazione sul sostegno presso
l’università di
Q.
docente abilitato con altre procedure che sta frequentando il corso delle 800 ore, previsto dal D.M. 20 febbraio 2002 e sta
conseguendo il diploma di specializzazione per il sostegno presso l’università di
R.
docenti abilitati COBASLID, che stanno frequentando il corso di specializzazione per il sostegno, di cui al D.M. n.56 del 31
ottobre 2006
S.
T. docente laureato in scienze della formazione primaria che sta frequentando il modulo di sostegno presso l’università di
Data / / FIRMA
iscritto nell’a.a. 2006/2007 ai corsi abilitanti all’insegnamento secondario e artistico (S.S.I.S., COBASLID e Didattica della
Musica)
N.
B3 - RICHIESTA DI INCLUSIONE CON RISERVA IN GRADUATORIA AD ESAURIMENTO AI SENSI DELL’ART. 8 DEL PRESENTE DECRETO (5)
O. iscritto nell’a.a. 2006/2007 alla Facoltà di scienze della formazione primaria presso l’università di
docente ammesso ai corsi speciali abilitanti, di cui all’art. 2 della legge n. 143/04, indetti con D.M n. 85 del 18 novembre 2005
con presentazione della domanda all’U.S.P. di
P.
abilitazione in strumento musicale conseguita a seguito di partecipazione alle sessioni riservate di abilitazione (O. M. 202
06/08/99 e O.M. n. 1 02/01/2001)
K.
abilitazione in educazione musicale conseguita entro l’entrata in vigore della legge 143/04 presso la Scuola di Didattica della
musica, con il possesso del diploma di scuola secondaria superiore e del diploma di Conservatorio, purché gli interessati
abbiano prestato 360 giorni di servizio di strumento musicale entro l’a.s. 2003/2004 (art. 1, comma 4 bis legge n. 143/04)
J.
T
Chiede l’inserimento per le seguenti graduatorie relative a posti o cattedre:
SEZIONE C - RICHIESTA D’ISCRIZIONE NELLE SEGUENTI GRADUATORIE ED ELENCHI (barrare e completare le voci che interessano)
C1 - GRADUATORIE RICHIESTE
Indicare nel riquadro del titolo di accesso la lettera corrispondente alla casella barrata nella sezione B1 e B2 - titolo di accesso alle graduatorie
Pag 4 di 12
Data / / FIRMA
SCUOLA DELL’INFANZIA
SCUOLA PRIMARIA
PERSONALE EDUCATIVO
SCUOLE ED ISTITUTI DI ISTRUZIONE SECONDARIA ( indicare i codici meccanografici delle
classi di concorso interessate e la descrizione della classe di concorso - Vedi elenco allegato)
C2 - ELENCHI DEL SOSTEGNO/SPECIALI E METODI DIFFERENZIATI (7)
Elenco del sostegno
Titolo di accesso all’insegnamento di sostegno:
Tipologia di posto richiesta in funzione della specializzazione posseduta
Scuola dell’infanzia
A
R
Scuola primaria
Scuola media
Scuola superiore
Personale educativo (7a)
Lingua straniera richiesta: Francese titolo idoneità insegnamento lingua
laurea in lingue straniere
F A
S
I
T
B
Inglese titolo idoneità insegnamento lingua
laurea in lingue straniere
A
B
Spagnolo titolo idoneità insegnamento lingua
laurea in lingue straniere
A
B
Tedesco titolo idoneità insegnamento lingua
laurea in lingue straniere
A
B
Diploma di specializzazione per il sostegno art. 325 comma 3 D.Lg. 16/04/94 n. 297 o D.I. del 26/05/1998 o D.M. del 20/02/2002
conseguito il presso
ovvero
Da conseguire ai sensi dell’art. 8, comma 2, del presente Decreto che implica l’inclusione con riserva, come espresso nella sezione B4
Titolo per l’idoneità all’insegnamento della lingua straniera
conseguito il presso
non vedenti sordomuti
non vedenti sordomuti
non vedenti sordomuti
Graduatorie speciali (6)
C3 - ELENCHI PER L’INSEGNAMENTO DELLA LINGUA STRANIERA NELLA SCUOLA PRIMARIA (8)
titolo di accesso
titolo di accesso
titolo di accesso
titolo di
accesso
non vedenti sordomuti
titolo di
accesso
non vedenti sordomuti
titolo di
accesso
non vedenti sordomuti
titolo di
accesso
non vedenti sordomuti
titolo di
accesso
non vedenti sordomuti
titolo di
accesso
non vedenti sordomuti
titolo di
accesso
non vedenti sordomuti
polivalente Montessori altri metodi
differenziati
D E F
J K L
P
X
specializzazione/abilitazione
ai sensi del DM 21/05
C.4 Titolo professionale conseguito in uno dei Paesi dell’Unione Europea, riconosciuto dal Ministero della Pubblica Istruzione ai sensi
delle citate
direttive comunitarie n. 89/48 CEE e n. 92/51 CEE e posseduto in aggiunta al titolo di accesso valutato ai sensi della lettera A della
tabella
2
data di conseguimento presso
D1 - DICHIARAZIONE TITOLO DI ACCESSO (LETTERA“A” TABELLA DI VALUTAZIONE ANNESSA, COME ALLEGATO “2”, AL PRESENTE
PROVVEDIMENTO)
D2 - DICHIARAZIONE ALTRI TITOLI CULTURALI (LETTERA “C” DELLA TABELLA DI VALUTAZIONE ANNESSA, COME ALLEGATO “2”, AL
PRESENTE
PROVVEDIMENTO - MASSIMO DI 30 PUNTI). Il titolo deve essere posseduto entro la data di presentazione della domanda.
La seguente sezione deve essere redatta per ciascuna graduatoria richiesta nella sezione C1, utilizzando altrettante copie
della presente pagina.
Al fine della determinazione del punteggio nella graduatoria (9)
dichiara di aver conseguito i seguenti titoli valutabili:
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Data / / FIRMA
SEZIONE D - DICHIARAZIONE TITOLI VALUTABILI
Dichiara di essere in possesso di abilitazione o idoneità conseguita con (10) :
A. Concorso ordinario B. Concorso pers. educativo E. Titolo U.E. G. Laurea in scienze della formazione primaria
C. SSIS con attribuzione di 6 punti (11) C. SSIS e COBASLID con attribuzione di 30 punti (11)
D. Sessioni riservate H. Corsi speciali abilitanti
F. Diploma di didattica della musica con attribuzione di 6 punti (11) F. Diploma di didattica della musica con attribuzione di 30 punti (11)
con votazione
data conseguimento / riconoscimento presso / da
Indicare obbligatoriamente il periodo di durata legale dei corsi abilitanti di cui alle lettere C, F e G ai sensi del punto B.3 lettera C della
tabella 2
dall’anno accademico / all’anno accademico: /
In relazione a quanto sopra dichiarato, avendo già ottenuto, in occasione dell'inserimento in graduatoria, l’accesso in base al seguente
titolo
chiede la modifica del punteggio dell’abilitazione.
Nel caso in cui l’abilitazione sia stata conseguita con diploma di didattica della musica, dichiara di possedere i seguenti titoli congiunti
(12) :
- Diploma di scuola secondaria di II grado conseguito il presso
- Diploma di conservatorio conseguito il presso
/
,
C.1 Titolo di studio di livello pari o superiore a quelli che danno accesso all’insegnamento di cui alla graduatoria e, relativamente alla
laurea in
scienze della formazione primaria e alla laurea in lingue straniere, in alternativa a quanto previsto ai punti C.9 e C.10 (13)
data di conseguimento presso
C.5 Dottorato di ricerca o diploma di specializzazione equiparato per legge o per Statuto (si valuta un solo titolo). (15)
data di conseguimento presso
C.6 Diploma di specializzazione universitario di durata pluriennale (individuato dalla sigla D.S.) (si valuta un solo titolo). (16)
data di conseguimento presso
C.2 e C3 Abilitazione o idoneità all’insegnamento posseduta, in aggiunta al titolo valutato quale titolo di accesso ai sensi del punto
A.1della
tabella 2 e, relativamente alla laurea in scienze della formazione primaria, in alternativa a quanto previsto al punto C.9.
Ai fini dell’attribuzione del punteggio:
a. nel caso di abilitazioni diverse da quella utilizzata per l’accesso conseguite per ambiti disciplinari o classi affini con un unico esame, il
punteggio è attribuito per una sola abilitazione (14);
b. le idoneità e le abilitazioni per la scuola dell’infanzia, per la scuola primaria e per gli istituti educativi non sono valutabili per le
graduatorie
relative alle scuole secondarie e viceversa.
data di conseguimento presso
segue
D3 - DICHIARAZIONE TITOLI CULTURALI E ARTISTICO- PROFESSIONALI PER DOCENTI DI STRUMENTO MUSICALE NELLA SCUOLA MEDIA
(TABELLA DI VALUTAZIONE ANNESSA COME ALLEGATO “3” AL PRESENTE PROVVEDIMENTO)
Dichiara di aver conseguito fino alla data di presentazione della domanda, i seguenti titoli valutabili:
- Dichiarazione titoli culturali previsti dal punto 1 della tabella annessa come allegato “3” per i docenti di strumento musicale nella scuola
media
- Dichiarazione titoli artistico - professionali previsti dal punto 3 della tabella annessa come allegato “3” per i docenti di strumento
musicale nella
scuola media (massimo 66 punti)
Si dichiara di non allegare certificati o attestati di titoli artistico-professionale valutabili ai sensi del presente provvedimento
Si dichiara di allegare n. certificati o attestati di titoli artistico-professionale valutabili ai sensi del presente provvedimento
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Data / / FIRMA
D2 - DICHIARAZIONE ALTRI TITOLI CULTURALI (LETTERA “C” DELLA TABELLA DI VALUTAZIONE ANNESSA, COME ALLEGATO “2”, AL
PRESENTE
PROVVEDIMENTO - MASSIMO DI 30 PUNTI). Il titolo deve essere posseduto entro la data di presentazione della domanda - seguito
La seguente sezione deve essere redatta per ciascuna graduatoria richiesta nella sezione C1, utilizzando altrettante copie
della presente pagina.
Al fine della determinazione del punteggio nella graduatoria (9)
dichiara di aver conseguito i seguenti titoli valutabili:
SEZIONE D - DICHIARAZIONE TITOLI VALUTABILI
C.7 Diploma di perfezionamento, Master universitario di I e II livello di durata annuale, (corrispondenti a 1500 ore e 60 crediti) con
esame finale,
coerente con gli insegnamenti ai quali si riferisce la graduatoria. (16) (17) (fino ad un massimo di tre)
data di conseguimento presso
C.8 Attestato di frequenza di corsi di perfezionamento universitario di durata annuale, con esame finale, coerente con gli insegnamenti
ai quali
si riferisce la graduatoria (16) (17) (fino ad un massimo di tre)
data di conseguimento presso
C.9 Per le graduatorie di scuola dell’infanzia e primaria e del personale educativo, laurea in scienze della formazione primaria ad
indirizzo (18):
scuola dell’infanzia scuola primaria (valida sia per il personale docente della scuola primaria che per il personale educativo)
data di conseguimento presso
C.10 Lauree in Lingue straniere, previste per l’accesso alle classi di concorso 45/A e 46/A, di cui al decreto ministeriale 30 gennaio
1998, n. 39
e successive modificazioni e integrazioni, limitatamente alla graduatoria relativa all’accesso ai ruoli del personale docente della scuola
primaria,
per l’insegnamento di una delle lingue straniere previste dal decreto del Ministro della Pubblica Istruzione 28 giugno 1991
data di conseguimento presso
Nel caso in cui lo spazio non sia sufficiente, indicare di seguito che l’elencazione prosegue su foglio a parte debitamente datato e
sottoscritto. Il
foglio, da allegare al presente modello di domanda, dovrà riportare, per ciascun servizio, tutte le informazioni richieste nel presente
riquadro.
E1 - DICHIARAZIONE TITOLI DI SERVIZIO (LETTERA “B” DELLA TABELLA DI VALUTAZIONE ANNESSA, COME ALLEGATO “2”, AL PRESENTE
PROVVEDIMENTO)
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Data / / FIRMA
La seguente sezione deve essere redatta, per ciascuna graduatoria, utilizzando altrettante copie della presente pagina.
Al fine del computo del punteggio nella graduatoria (9)
dichiara di aver conseguito, entro la data di presentazione della domanda, i seguenti titoli di servizio (19)
SEZIONE E - DICHIARAZIONE TITOLI DI SERVIZIO (ai sensi della tabella di valutazione annessa come allegato “2” al presente
provvedimento)
AI SENSI DELLA TAB. 2 ALLEGATAAL PRESENTE DECRETO, LA VALUTAZIONE DEI SERVIZI D'INSEGNAMENTO È
SOGGETTA AD UN DIVERSO
SISTEMA DI VALUTAZIONE A SECONDA CHE SI TRATTI DI SERVIZI PRESTATI SINO ALL’A.S. 2002/2003 INCLUSO, OVVERO
A SERVIZI
PRESTATI A DECORRERE DALL’A.S. 2003/2004. PRIMA DI COMPILARE LA SEGUENTE SEZIONE E, OCCORRE CONSULTARE
ATTENTAMENTE
LA PREDETTA TABELLA 2 CON RELATIVE NOTE.
Anno scolastico / Tipo servizio(20): Servizio di sostegno
Graduatoria (21) Supervalutazione servizio (22): In pluriclasse di scuola primaria di montagna
In scuole di piccola isola In istituti penitenziari
Periodo di servizio (23): dal al ovvero per complessivi giorni
Istituzione scolastica o educativa:
Indirizzo:
Comune: Provincia:
M
I P
Anno scolastico / Tipo servizio(20): Servizio di sostegno
Graduatoria (21) Supervalutazione servizio (22): In pluriclasse di scuola primaria di montagna
In scuole di piccola isola In istituti penitenziari
Periodo di servizio (23): dal al ovvero per complessivi giorni
Istituzione scolastica o educativa:
Indirizzo:
Comune: Provincia:
M
I P
Anno scolastico / Tipo servizio(20): Servizio di sostegno
Graduatoria (21) Supervalutazione servizio (22): In pluriclasse di scuola primaria di montagna
In scuole di piccola isola In istituti penitenziari
Periodo di servizio (23): dal al ovvero per complessivi giorni
Istituzione scolastica o educativa:
Indirizzo:
Comune: Provincia:
M
I P
Anno scolastico / Tipo servizio(20): Servizio di sostegno
Graduatoria (21)
Periodo di servizio (23): dal al ovvero per complessivi giorni
Istituzione scolastica o educativa:
Indirizzo:
Città: Nazione:
Allega n. certificati di servizio.
Anno scolastico / Tipo servizio(20): Servizio di sostegno
Graduatoria (21)
Periodo di servizio (23): dal al ovvero per complessivi giorni
DICHIARAZIONE SERVIZI PRESTATI IN SCUOLE DI PAESI DELL’UNIONE EUROPEA, AI SENSI DEL PUNTO B.3 LETTERA D TABELLA 2:
SPAZIO RISERVATO AL PARERE DELLA COMMISSIONE ESAMINATRICE:
SEZIONE E - DICHIARAZIONE TITOLI DI SERVIZIO - seguito (ai sensi della tabella di valutazione annessa come allegato 2 al
presente provvedimento)
DICHIARAZIONE RIEPILOGATIVA DEI SERVIZI DICHIARATI PER GRADUATORIE DI III FASCIA AI SENSI DELLA TAB.2, SIA
NEL PRESENTE MODELLO
CHE EVENTUALMENTE NEL MODELLO 1, RESA AI FINI DEL CONTROLLO AMMINISTRATIVO DELLA REGOLARITA’ DEI
SERVIZI
E2 - DICHIARAZIONE RIEPILOGATIVA DEI SERVIZI EFFETTUATI E DICHIARATI DALL’A. S. 2003/2004 (24)
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Data / / FIRMA
Dichiara altresì di non aver effettuato una doppia dichiarazione di servizi d’insegnamento diversi prestati contemporaneamente
successivamente
all’a.s. 2003/2004 e di non aver chiesto la valutabilità di servizi effettuati durante gli anni scolastici corrispondenti al periodo di durata
legale dei
corsi SSIS, COBASLID, didattica della musica e laurea in Scienze della formazione primaria.
Graduatoria (21)
A.S. 2003/2004
Servizio effettuato e dichiarato per i seguenti insegnamenti:
Graduatoria (21) Tipo di servizio (20) Per complessivi mesi (24)
Totale max 6 mesi
Servizio utilizzato nelle seguenti graduatorie: Per complessivi mesi
Valutazione Valutazione Valutazione
200% 100% 50%
Totale complessivo delle 3 colonne. Max 6 mesi
Graduatoria (21)
A.S. 2004/2005
Servizio effettuato e dichiarato per i seguenti insegnamenti:
Graduatoria (21) Tipo di servizio (20) Per complessivi mesi (24)
Totale max 6 mesi
Servizio utilizzato nelle seguenti graduatorie: Per complessivi mesi
Valutazione Valutazione Valutazione
200% 100% 50%
Totale complessivo delle 3 colonne. Max 6 mesi
Graduatoria (21)
A.S. 2005/2006
Servizio effettuato e dichiarato per i seguenti insegnamenti:
Graduatoria (21) Tipo di servizio (20) Per complessivi mesi (24)
Totale max 6 mesi
Servizio utilizzato nelle seguenti graduatorie: Per complessivi mesi
Valutazione Valutazione Valutazione
200% 100% 50%
Totale complessivo delle 3 colonne. Max 6 mesi
Graduatoria (21)
A.S. 2006/2007
Servizio effettuato e dichiarato per i seguenti insegnamenti:
Graduatoria (21) Tipo di servizio (20) Per complessivi mesi (24)
Totale max 6 mesi
Servizio utilizzato nelle seguenti graduatorie: Per complessivi mesi
Valutazione Valutazione Valutazione
200% 100% 50%
Totale complessivo delle 3 colonne. Max 6 mesi
Dichiara, altresì, di aver diritto alle preferenze in base ai seguenti titoli:
F2 - TITOLI DI PREFERENZA (barrare le voci che interessano)
A
B
C
D
Insignito di medaglia al valor militare
Mutilato o invalido di guerra ex combattente
Mutilato o invalido per fatto di guerra
Mutilato od invalido per servizio nel settore pubblico e privato
K
L
M
N
Figlio di mutilato o invalido per fatto di guerra
Figlio di mutilato o invalido per servizio nel settore pubblico e privato
Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati
dei caduti in guerra
Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati
dei caduti per fatto di guerra
E
F
G
H
Orfano di guerra
Orfano di caduto per fatto di guerra
Orfano di caduto per servizio nel settore pubblico e privato
Ferito in combattimento
O
P
Q
R
Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati
dei caduti per servizio nel settore pubblico e privato
Aver prestato servizio militare come combattente
Aver prestato servizio senza demerito, a qualunque titolo, ivi
inclusi i docenti, per non meno di un anno alle dipendenze del
Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca
Numero di figli a carico
I
J
Insignito di croce di guerra o di altra attestazione speciale di
merito di guerra o capo di famiglia numerosa
Figlio di mutilato o invalido di guerra ex combattente
S
T
Invalido o mutilato civile
Militari volontari delle Forze armate congedati senza demerito al
termine della ferma o rafferma
di essere appartenente alle categorie dei non vedenti previste dall’art. 61 della Legge n. 270/82 (solo per la scuola secondaria)
di essere appartenente ad una delle categorie previste dagli artt. 21 e 33 commi 5, 6 e 7 e di aver compilato, ai fini dell’attribuzione
della priorità nella scelta della sede, l’allegato A al presente provvedimento
di aver prestato servizio senza demerito nelle amministrazioni pubbliche
Dichiara altresì:
F3 - ALTRE INFORMAZIONI (barrare e/o completare le voci che interessano)
Dichiara, altresì, di aver diritto, in quanto disoccupato/a, alla riserva dei posti in virtù dei seguenti titoli:
F1 - TITOLI DI RISERVA (barrare le voci che interessano) (25)
A
B
C
D
Superstiti di vittime del dovere/invalidi o familiari degli invalidi o
deceduti per azioni terroristiche
Invalido di guerra
Invalido civile di guerra
Invalido per servizio
E
M
N
P
Invalido del lavoro o equiparati
Orfano o profugo o vedova di guerra, per servizio e per lavoro
Invalido civile
Sordomuto
SEZIONE F - ALTRE DICHIARAZIONI
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Data / / FIRMA
Estremi dei documenti con cui è stato riconosciuto il titolo che dà luogo alla riserva
Ente data e numero dell’atto
Ente data e numero dell’atto
Estremi del/i documento/i con cui è stato riconosciuto il titolo che dà luogo alla preferenza (con esclusione delle preferenze “Q” e “ R”)
Ente data e numero dell’atto
Ente data e numero dell’atto
Ente data e numero dell’atto
Data / / FIRMA
SEZIONE G - ALTRE DICHIARAZIONI
....l.... sottoscritt..... dichiara
a. di essere cittadin ... italian ..., ovvero cittadin ... del seguente paese della Unione Europea:
con buona conoscenza della lingua italiana
b. di essere iscritt.... nelle liste elettorali del comune di ..............................., ovvero di non essere iscritt.... nelle liste elettorali per il
seguente
motivo , ovvero di essere stat.... cancellat.... dalle liste elettorali a causa di
c. di non aver riportato condanne penali ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali (26):
d. di non aver procedimenti penali pendenti ovvero di aver i seguenti procedimenti penali pendenti (26):
e. di essere nella seguente posizione nei confronti degli obblighi di leva (27):
f. (eventualmente) di aver prestato i seguenti servizi alle dipendenze dello Stato o di altre pubbliche amministrazioni (28):
g. (eventualmente) di aver subito il provvedimento dell'interdizione scolastica (se temporanea) per il periodo
dal al ;
h. di non aver prodotto domanda di inclusione in altre province;
i. spazio per eventuali dichiarazioni dell’interessato:
....l.... sottoscritt... ai sensi della Legge n. 675 del 31/12/1996, autorizza l’Amministrazione scolastica ad utilizzare i dati personali
dichiarati solo per
fini istituzionali e necessari per l’espletamento della procedura concorsuale di cui alla presente domanda.
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SEZIONE H - DICHIARAZIONE AI FINI DELLE SUPPLENZE
RICHIEDE NON RICHIEDE
l’attribuzione di contratti a tempo determinato in base allo scorrimento delle graduatorie permanenti in codesta provincia (29)
l sottoscritt dichiara di aver compilato le seguenti sezioni: A
B1
D1 D2
D2 D3
E1
E2
F1 F2
G H
C1 C2 C3
e di aver allegato n. .......... certificati,
n. .......... fogli aggiuntivi.
SEZIONE RIASSUNTIVA
B2 B3 B4
F3
1. La provincia a cui deve essere indirizzata la domanda è quella dove si desidera essere inserito nelle graduatorie ad esaurimento. Se
l’aspirante
è già incluso nelle graduatorie ad esaurimento (già permanenti), la domanda deve necessariamente essere rivolta alla provincia di
precedente
inclusione. Qualora lo stesso aspirante abbia chiesto un eventuale trasferimento, la domanda d’inclusione deve essere indirizzata alla
provincia di arrivo del trasferimento. Se l’aspirante è incluso in due province la domanda di nuova inclusione deve essere, in ogni caso,
indirizzata
ad una delle due province di precedente inclusione.
2. Le coniugate indicheranno solo il cognome di nascita.
3. Domicilio presso il quale si desidera ricevere eventuali comunicazioni.
4. Il diploma di didattica della musica di durata quadriennale è titolo abilitante solo se conseguito con il possesso del diploma di
istruzione secondaria
di secondo grado e del diploma di conservatorio ai sensi del D.L. 212/2002 convertito nella legge 268/2002 art. 6.
5. I candidati iscritti al I e al II anno del corso di laurea in Scienze della formazione primaria, nonché del corso quadriennale di Didattica
della
musica, considerato che lo scioglimento della riserva non potrà avvenire prima dell’aggiornamento per il biennio 2009/2011, non
debbono
dichiarare i titoli valutabili, ma compilare esclusivamente le Sezioni A, B3, C1, F e G del modello 2, al fine dell’iscrizione in via
provvisoria.
6. Solo nelle province dove funzionino scuole di tipo speciale. Il relativo elenco è consultabile sul sito internet www.pubblica.istruzione.it.
7. Gli aspiranti che abbiano conseguito la specializzazione tramite il D.M. 21/05 barreranno le apposite caselle relative alla scuola
dell’infanzia o
primaria. Gli aspiranti che abbiano conseguito o che stiano conseguendo l’abilitazione indicheranno o il codice della classe di concorso
o, in
caso di conseguimento dell’abilitazione per ambito disciplinare, il codice di una delle classi comprese nel predetto ambito.
7a. Esclusivamente per gli aspiranti che fanno domanda per le graduatorie speciali per non vedenti e sordomuti.
8. Per ciascuna lingua straniera barrare “A” in caso di possesso del titolo di idoneità all’insegnamento, barrare “B” in caso di possesso
della laurea
in lingua e letteratura straniera valida per l’insegnamento nella scuola secondaria (art. 13 comma 1 al presente provvedimento).
9. Alle graduatorie, sono stati attribuiti i seguenti codici:
- AAAA = Scuola dell’infanzia
- EEEE = Scuola primaria
- PPPP = Personale educativo
Alla scuola secondaria, sono attribuiti i codici della apposita tabella allegata al modello di domanda. Nella descrizione della graduatoria
indicare
se è di tipo speciale e la relativa tipologia (non vedenti/sordomuti).
10. I candidati che abbiano superato un concorso ordinario per esami e titoli per l’insegnamento nella scuola secondaria e dell’infanzia
indichino
il punteggio complessivo relativo all’inserimento nella graduatoria generale di merito, comprensivo anche dei titoli, espresso in
centesimi,
ovvero, se più favorevole, il punteggio relativo alle sole prove d’esame, espresso in ottantesimi.
I candidati che abbiano superato un concorso ordinario per esami e titoli per l’insegnamento nella scuola primaria indichino il punteggio
complessivo
relativo all’inserimento nella graduatoria generale di merito, comprensivo anche dei titoli e della prova facoltativa di lingua straniera,
espresso su centodieci, ovvero, se più favorevole, il punteggio spettante per le sole prove d’esame espresso su ottantotto.
I candidati che abbiano conseguito l’abilitazione all’insegnamento a seguito di partecipazione alle sessioni riservate di esame, di cui alle
ordinanze
ministeriali n. 153 del 15 giugno 1999, pubblicata nella Gazzetta ufficiale della Repubblica italiana n. 57, IV Serie speciale, del 20 luglio
1999, n. 33 del 7 febbraio 2000, pubblicata nella Gazzetta ufficiale della Repubblica italiana n. 24, IV Serie speciale del 28 marzo 2000
e n. 1
del 2 gennaio 2001, pubblicata nella Gazzetta ufficiale della Repubblica italiana, IV Serie speciale n. 15 del 20 febbraio 2001, indichino
il punteggio
complessivo, espresso in centesimi, relativo all’inserimento nell’elenco degli abilitati.
11. Per ciascun corso SSIS di durata biennale indicare l’attribuzione di 30 punti per una sola abilitazione. Per l’abilitazione conseguita
presso le
scuole quadriennali di didattica della musica indicare l’attribuzione di 30 punti per una delle due classi di insegnamento cui si riferisce
l’abilitazione.
12. Il diploma di didattica della musica di durata quadriennale è valido solo se conseguito con il possesso del diploma di istruzione
secondaria
di secondo grado e del diploma di conservatorio ai sensi del D.L. 212/2002 convertito nella legge 268/2002 art. 6.
13. Si valutano solo le lauree almeno quadriennali, salvo per le graduatorie relative agli insegnamenti delle scuole secondarie, alle quali
si accede
con diploma di scuola secondaria. I diplomi di I livello dei Conservatori di musica e delle Accademie di Belle Arti, in quanto equiparati
alle
lauree triennali, non sono valutabili. Analogamente, il diploma ISEF, equiparato alla laurea triennale in Scienze delle attività motorie e
sportive,
non è valutabile. Si valutano anche i titoli rilasciati nei Paesi dell’U.E., debitamente tradotti e corredati della “dichiarazione di valore in
loco”
dell’Autorità diplomatica, che ne attesti validità e durata.
14. Il docente che ha utilizzato, come titolo di accesso, una abilitazione compresa in un ambito disciplinare ed ha sostenuto un solo
esame, non
ha diritto ad alcun punteggio per le altre abilitazioni.
15. Si valutano anche i titoli rilasciati dai Paesi dell’Unione Europea. Per i Diplomi di specializzazione equiparati ai Dottorati di ricerca si
rinvia
all’allegato 4 del D.D.G 31 marzo 2005.
16. Per i titoli di cui ai punti C.7 e C.8 si valuta un solo titolo per ciascun anno accademico e, complessivamente, compreso il titolo di cui
al punto
C.6, fino ad un massimo di punti 10. Si valutano solo i titoli rilasciati da Università statali e non statali legalmente riconosciute.
NOTE
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17. La “coerenza” va riferita agli specifici programmi di insegnamento. Le metodologie didattiche si ritengono coerenti con tutti gli
insegnamenti.
18. Tale titolo si valuta qualora non sia già stato valutato come titolo di accesso e in alternativa ai punti C1 e C2.
19. Indicare solo il servizio di insegnamento prestato con il possesso del titolo di studio prescritto dalla normativa vigente all’epoca della
nomina
e relativo alla classe di concorso o posto per il quale si chiede l’aggiornamento della graduatoria. I servizi prestati contemporaneamente
in più insegnamenti o in più classi di concorso, costituiti cioè da periodi sovrapposti relativi a due o più diversi contratti, possono essere
indicati
per una sola graduatoria a scelta dell’interessato. Non sono valutabili i servizi di insegnamento prestati durante il periodo di durata
legale
dei corsi SSIS, COBASLID, didattica della musica e laurea in Scienze della formazione primaria. Il servizio prestato nelle scuole italiane
all’estero è equiparato al corrispondente servizio prestato in Italia. Il servizio prestato nelle scuole militari, che rilasciano titoli di studio
corrispondenti
a quelli della scuola statale, è valutabile se svolto per i medesimi insegnamenti curricolari della scuola statale.
20. Per il tipo di servizio, compreso quello prestato nelle istituzioni scolastiche all’estero, indicare i seguenti codici:
- S = Scuole statali
- P = Scuole paritarie, per i soli servizi prestati dal 1/9/2000
- N = Scuole non statali pareggiate, parificate, legalmente riconosciute e autorizzate.
21. Indicare la graduatoria solo se si riferisce al servizio non specifico che si valuta al 50%. Il servizio imputabile a diversa graduatoria è
solo
quello prestato presso scuole statali o paritarie.
22. Il servizio prestato nelle scuole di ogni ordine e grado delle piccole isole, nelle scuole penitenziarie e nelle pluriclassi delle scuole
primarie
di montagna è valutato in misura doppia a partire dall’a.s. 2003/2004. Il servizio utilizzato in altra graduatoria non può essere oggetto di
doppia
valutazione.
23. Indicare il periodo di servizio prestato impostando in alternativa i campi “dal...al...” ovvero il campo “per complessivi giorni...” . Se le
informazioni
sono entrambe presenti devono essere coerenti. Nel caso in cui non lo fossero, prevale il numero di giorni complessivi. Per i servizi
d’insegnamento prestati con rapporti di lavoro non subordinato (prestazioni d’opera, collaborazioni, ecc.) devono essere computati solo i
giorni
di effettiva prestazione dell’attività didattica e non l’intero periodo.
24. Per ogni anno scolastico si valutano fino ad un massimo di 6 mesi di servizi specifici e non specifici.
25. L’interessato deve indicare gli estremi dei documenti di attribuzione del titolo di riserva e dello stato di disoccupazione.
26. Nel caso in cui l'aspirante abbia riportato condanne penali e/o abbia procedimenti penali pendenti la dichiarazione deve indicare la
data del
provvedimento e l'autorità giudiziaria che lo ha emesso. Devono essere indicate anche le condanne penali per le quali sia stata
concessa
amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale.
27. Solo per gli aspiranti di sesso maschile.
28. Indicare in modo sintetico i servizi prestati.
29. Chi è iscritto nelle graduatorie permanenti in due province, può scegliere, per l’attribuzione di contratti a tempo determinato in base
allo scorrimento
delle graduatorie permanenti, una delle due predette province.
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Codice meccanografico
della classe di concorso
Descrizione della classe di concorso
Codice meccanografico
della classe di concorso
Descrizione della classe di concorso
A001 AEROTECNICA E COSTRUZ. AERONAUTICHE A055 NAVIGAZIONE AEREA ED ESERCITAZIONI
A002 ANAT.,FISIOP.OCULARE LAB.MIS.OFTAL. A056 NAVIGAZ.,ARTE NAV.ED EL.COSTR.NAV.
A003 ARTE DEL DISEGNO ANIMATO A057 SCIENZA DEGLI ALIMENTI
A004 ARTE DEL TESSUTO, MODA E COSTUME A058 SC.E MEC.AGR.E T.GEST.AZ.,FIT.,ENT.
A005 ARTE DEL VETRO A059 SCIENZE MAT.,CHIM.,FIS.,NAT.I GR.
A006 ARTE DELLA CERAMICA A060 SC.NA.,CH.,GEOG.,MIC.
A007 ARTE DELLA FOTOGR. E GRAFICA PUBBL. A061 STORIA DELL'ARTE
A008 ARTE DELLA GRAFICA E DELL'INCISIONE A062 TECNICA DELLA REGISTRAZ. DEL SUONO
A009 ARTE DELLA STA.E DEL REST.DEL LIBRO A063 TEC. RIPRESA CINEMATOGR.TELEVISIVA
A010 ARTE DEI METALLI E DELL'OREFICERIA A064 TECNICA E ORGAN.PROD.CINEMAT. E TV
A011 ARTE MINERARIA A065 TECNICA FOTOGRAFICA
A012 CHIMICA AGRARIA A066 TECNOLOGIA CERAMICA
A013 CHIMICA E TECNOLOGIE CHIMICHE A067 TEC.FOTOGRAFICA,CINEMATOGR.E TELEV.
A014 CIRCOL.AEREA TELECOM.AERON.ED ESER. A068 TECNOLOGIE DELL'ABBIGLIAMENTO
A015 COSTR. NAVALI E TEORIA DELLA NAVE A069 TECNOL.GRAFICHE ED IMPIANTI GRAFICI
A016 COSTR.,TECNOL.DELLE COST.E DIS.TEC. A070 TECNOLOGIE TESSILI
A017 DISCIPLINE ECONOMICO-AZIENDALI A071 TECNOLOGIE E DISEGNO TECNICO
A018 DISCIP.GEOM.,ARCHIT.ARRED.E SCENOT. A072 TOPOG. GEN., COSTR.RUR. E DISEGNO
A019 DISCIPLINE GIURIDICHE ED ECONOMIC. A073 VITA DI RELAZ.IST.PROF. NON VEDENTI
A020 DISCIPLINE MECCANICHE E TECNOLOGIA A074 ZOOTECNICA E SCIENZA PROD. ANIMALE
A021 DISCIPLINE PITTORICHE A075 DATTILOGRAFIA E STENOGRAFIA
A022 DISCIPLINE PLASTICHE A076 TRAT.TESTI,CAL.,CONT.ELET.E AP.GES.
A023 DISEGNO E MODELLAZ. ODONTOTECNICA AA77 ARPA
A024 DISEGNO E STORIA DEL COSTUME AB77 CHITARRA
A025 DISEGNO E STORIA DELL'ARTE AC77 CLARINETTO
A027 DISEGNO TECNICO ED ARTISTICO AD77 CORNO
A028 EDUCAZIONE ARTISTICA AE77 FAGOTTO
A029 EDUCAZIONE FISICA II GRADO AF77 FISARMONICA
A030 ED.FISICA NELLA SCUOLA MEDIA AG77 FLAUTO
A031 ED.MUSICALE IST.ISTR.SEC.II GRADO AH77 OBOE
A032 ED. MUSICALE NELLA SCUOLA MEDIA AI77 PERCUSSIONI
A033 ED. TECNICA NELLA SCUOLA MEDIA AJ77 PIANOFORTE
A034 ELETTRONICA AK77 SAXOFONO
A035 ELETTROTECNICA ED APPLICAZIONI AL77 TROMBA
A036 FILOSOFIA,PSICOL. E SC.DELL'EDUCAZ. AM77 VIOLINO
A037 FILOSOFIA E STORIA AN77 VIOLONCELLO
A038 FISICA A245 LINGUA STRANIERA (FRANCESE)
A039 GEOGRAFIA A246 LINGUA E CIV. STRANIERA (FRANCESE)
A040 IGIENE,ANAT.,FIS.,PAT.GEN.E APP.MA. A345 LINGUA STRANIERA (INGLESE)
A041 (*) IGIENE MENTALE E PSICHIATRIA INFANTILE A346 LINGUA E CIV. STRANIERA (INGLESE)
A042 INFORMATICA A445 LINGUA STRANIERA (SPAGNOLO)
A043 ITAL.,STORIA,ED.CIVICA,GEOG.SC.MED. A446 LINGUA E CIV. STRANIERA (SPAGNOLO)
A044 LINGUAGGIO PER CINEMATOGR.E TELEV. A545 LINGUA STRANIERA (TEDESCO)
A047 MATEMATICA A546 LINGUA E CIV. STRANIERA (TEDESCO)
A048 MATEMATICA APPLICATA A645 LINGUA STRANIERA (RUSSO)
A049 MATEMATICA E FISICA A646 LINGUA E CIV. STRANIERA (RUSSO)
A050 LETTERE IST.ISTR.SECOND. DI II GR. A745 LINGUA STRANIERA (ALBANESE)
A051 LETTERE,LATINO NEI LICEI E IST.MAG. A746 LINGUA E CIV. STRANIERA (ALBANESE)
A052 LETTERE,LATINO,GRECO LICEO CLASSICO A846 LINGUA E CIV. STRANIERA (SLOVENO)
A053 METEOROLOGIA AERONAUTICA ED ESERC. A946 LINGUA E CIV. STRAN.(SERBO-CROATO)
A054 MINERALOGIA E GEOLOGIA
(*) Esprimibile solo ai fini dell'aggiornamento e/o trasferimento
TABELLA A TABELLA A
Elenco codici meccanografici delle classi di concorso esprimibili - Tabella 1 allegata ai Modelli 1 e 2 di domanda
Codice meccanografico
della classe di concorso
Descrizione della classe di concorso
Codice meccanografico
della classe di concorso
Descrizione della classe di concorso
C010 ADDETTO ALL'UFFICIO TECNICO C370 LAB. E REPARTI DI LAVOR. DEL LEGNO
C020 ATTIVITA' PRATICHE SPECIALI C380 LAB. E REPARTI DI LAV.ARTI GRAFICHE
C031 CONV.IN LINGUA STRANIERA (FRANCESE) C390 LAB. E REPARTI LAV.INDUST.MINERARIA
C032 CONV.IN LINGUA STRANIERA (INGLESE) C400 LAB. PER LE INDUSTRIE CERAMICHE
C033 CONV.IN LINGUA STRANIERA (SPAGNOLO) C410 LAB.TECN.MARMO-REPARTI ARCH.,MACCH.
C034 CONV.IN LINGUA STRANIERA (TEDESCO) C420 LAB.TECN.MARMO-REP.SCULT.,SMOD.ETC.
C035 CONV.IN LINGUA STRANIERA (RUSSO) C430 LAB. EDILIZIA ED ESERCIT.TOPOGRAFIA
C036 CONV.IN LINGUA STRANIERA (ALBANESE) C440 MASSOCHINESITERAPIA
C037 CONV.IN LINGUA STRANIERA (SLOVENO) C450 METODOLOGIE OPERAT.NEI SERV.SOCIALI
C038 CONV.IN L.STRANIERA (SERBO-CROATO) C460 REP.LAV.PER MONTAGGIO CINEM.E TELE.
C040 ESERCITAZIONI AERONAUTICHE C470 REP.LAV.PER LA REGISTRAZ. DEL SUONO
C050 ESERCITAZIONI AGRARIE C480 REP.LAV.PER LA RIPRESA CINEM.E TEL.
C060 ESERCITAZ. CERAMICHE DI DECORAZIONE C490 REP.DI LAV. PER ARTI FOTOGRAFICHE
C070 ESERCITAZ.DI ABBIGLIAMENTO E MODA C500 TEC.SERVIZI ED ESER.PRAT.DI CUCINA
C080 CIRCOLAZIONE AEREA C510 TEC.SERVIZI ED ESER.PRAT. SALA BAR
C090 ESERCITAZIONI DI COMUNICAZIONI C520 TECN. SERVIZI E PRATICA OPERATIVA
C100 ESER. DISEGNO ARTIST.E DEI TESSUTI C555 (*) ESERCITAZIONI PRATICA PROFESSIONALE
C110 ESERCITAZIONI DI ECONOMIA DOMESTICA
C120 ESER. MODEL.,FORM.E PL.,FOG.E RIF.
C130 ESERCITAZIONI DI ODONTOTECNICA
C140 ESERC.OFF.MECC.AGRIC.E DI MAC.AGRI.
C150 ESERC.DI PORTINERIA E PRAT.DI AGEN. D601 ARTE DELLA LAVORAZIONE DEI METALLI
C160 ESERCITAZ. DI TECNOLOGIA CERAMICA D602 ARTE OREFIC.,LAV.PIETRE DURE,GEMME
C170 ESERC.TEOR.DELLA NAVE E DI COS.NAV. D603 ARTE DEL DISEGNO D'ANIMAZIONE
C180 ESERCITAZIONI NAUTICHE D604 ARTE RIPR.E MONTAG.PER DISEG.ANIM.
C190 ESER.PRATICHE DI CENTRAL.TELEFONICI D605 ARTE TESSIT. E DECORAZ.DEI TESSUTI
C200 ESERCITAZIONI PRATICHE DI OTTICA D606 ARTE LAV.DEL VETRO E DELLA VETRATA
C210 GABINETTO FISIOTERAPICO D607 ARTE RESTAURO CERAMICA E VETRO
C220 LAB.TEC.TESS.E ABB. E LAV.TES.E AB. D608 ARTE DECOR.E COTTURA PROD.CERAMICI
C230 LAB.DI AEROTECN.,COSTR.E TEC.AERON. D609 ARTE DELLA FORMATURA E FOGGIATURA
C240 LAB. CHIMICA E CHIMICA INDUSTRIALE D610 ARTE DELLA FOTOGR.E DELLA CINEMAT.
C250 LAB.COSTR.VERNIC.E REST.STRUM.ARCO D611 ARTE XILOGRAFIA, CALCOGR.E LITOGR.
C260 LABORATORIO DI ELETTRONICA D612 ARTE SERIGRAFIA E FOTOINCISIONE
C270 LABORATORIO DI ELETTROTECNICA D613 ARTE TIPOGRAFIA E GRAFICA PUBBLIC.
C280 LAB.DI FIS.ATOMICA E NUCL. E STRUM. D614 ARTE DEL TAGLIO E DELLA CONFEZIONE
C290 LAB. DI FISICA E FISICA APPLICATA D615 ARTE DECOR.PITTORICA E SCENOGRAFICA
C300 LAB. DI INFORMATICA GESTIONALE D616 ARTE MODELLIS.,DELL'ARRED.E SCEN.
C310 LAB. DI INFORMATICA INDUSTRIALE D617 ARTE LEGATORIA E RESTAURO DEL LIBRO
C320 LAB. MECCANICO-TECNOLOGICO D618 ARTE EBANISTERIA,INTAGLIO E INTARS.
C330 LABORATORIO DI OREFICERIA D619 ARTE LACCHE, DORATURA E RESTAURO
C340 LAB.DI PROGET. TECNICA PER CERAMICA D620 ARTE DEL MOSAICO E DEL COMMESSO
C350 LAB. DI TECNICA MICROBIOLOGICA D621 ARTE LAV. DEL MARMO E DELLA PIETRA
C360 LAB.TECN. CARTARIA E ESERC.CARTIERA D622 LAB.TEC.ARTI CERAM.VETRO E CRISTAL.
(*) Esprimibile solo ai fini dell'aggiornamento e/o trasferimento
Codice meccanografico
della classe di concorso
Descrizione della classe di concorso
Elenco codici meccanografici delle classi di concorso esprimibili - Tabella 1 allegata ai Modelli 1 e 2 di domanda
TABELLA C TABELLA C
TABELLA D
Iscrizione nelle graduatorie permanenti per gli anni 2007 2008 e 2008 2009
GRADUATORIE AD ESAURIMENTO (GIA’ PERMANENTI) DEL PERSONALE DOCENTE ED EDUCATIVO
DOMANDA DI ISCRIZIONE PER PER GLI AA.SS. 2007/2008 E 2008/2009
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Modello 2
SEZIONE A - DATI ANAGRAFICI
RISERVATO ALL’UFFICIO COMPETENTE
PROT. N.
DEL / /
ALL’UFFICIO SCOLASTICO PROVINCIALE DI (1)
...l... sottoscritt....
Spazio riservato all’identificativo assegnato dal sistema informativo /
AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di domanda avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000,
n. 445,
“TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE
AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
- I dati riportati dall’ aspirante assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46; vigono, al
riguardo, le disposizioni
di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per I’aspirante che rilasci dichiarazioni non
corrispondenti
a verità.
- Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
- Durante il periodo di validità delle graduatorie di cui alla presente procedura di reclutamento, in occasione del conseguimento, da
parte dell’aspirante,
del primo rapporto di lavoro a tempo determinato, i competenti uffici dell’amministrazione scolastica dispongono gli adeguati controlli
sulle dichiarazioni
rese dall’aspirante secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.
- I dati richiesti nel modulo di domanda sono acquisiti ai sensi dell’art. 16 in quanto strettamente funzionali all’espletamento della
presente procedura di
reclutamento e assumono il carattere di riservatezza previsto daldecreto legislativo del 30/06/2003, n. 196.
Data / / FIRMA
COGNOME (2)
NATO/A IL PROVINCIA
COMUNE
CODICE FISCALE
NOME
giorno mese anno
SESSO
comune prov.
indirizzo
RECAPITO (3)
c.a.p. primo recapito telefonico secondo recapito telefonico
SEZIONE B - TITOLO DI ACCESSO ALLE GRADUATORIE (barrare le voci che interessano e completarle con le indicazioni specifiche del
relativo insegnamento
e gli estremi della procedura di conseguimento del titolo di abilitazione o idoneità)
Ai fini dell’iscrizione nelle graduatorie ad esaurimento, DICHIARA, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, di essere in possesso:
idoneità o abilitazione all’insegnamento conseguita a seguito del superamento dei concorsi a cattedre e posti per titoli ed
esami
A.
idoneità conseguita a seguito di superamento del concorso per titoli ed esami a posti di personale educativo nelle istituzioni
educative
B.
abilitazione all’insegnamento conseguita presso le scuole di specializzazione all’insegnamento secondario (S.S.I.S.) o presso
le Accademie di Belle Arti (COBASLID)
C.
idoneità o abilitazione all’insegnamento riconosciute, con provvedimento ministeriale, ai sensi delle direttive comunitarie
89/48 C.E.E. e 92/51 C.E.E., recepite nei decreti legislativi 115 del 27/01/1992 e 319 del 02/05/1994
E.
B1 - PERSONALE DOCENTE ED EDUCATIVO (CON ESCLUSIONE DEI DOCENTI DI STRUMENTO MUSICALE)
Pag 2 di 12
D. idoneità o abilitazione conseguita a seguito di partecipazione alle sessioni riservate
G. laurea di scienze della formazione primaria ad indirizzo:
Data / / FIRMA
segue
Indicare gli estremi del diploma congiunto di conservatorio:
data di conseguimento presso
abilitazione all’insegnamento conseguita presso la Scuola di Didattica della musica (Legge n. 268/2002) (4)
Indicare gli estremi del diploma congiunto di scuola secondaria di secondo grado:
data di conseguimento presso
F.
H. idoneità o abilitazione conseguita a seguito di partecipazione ai corsi speciali indetti con D.M. n. 100/2004 e D.M. n. 21/2005
SEZIONE B - TITOLO DI ACCESSO ALLE GRADUATORIE - seguito (barrare le voci che interessano e completarle con le indicazioni
specifiche del relativo
insegnamento e gli estremi della procedura in corso di conseguimento del titolo di abilitazione o idoneità o specializzazione)
abilitazione in educazione musicale conseguita in tempo utile per l’inclusione nelle graduatorie permanenti per il biennio
2005/2007 e iscrizione negli elenchi di cui al D.M. 13/02/96 (comma 605 L. n. 296/06)
I.
B2 - RICHIESTA DI INCLUSIONE IN GRADUATORIA AD ESAURIMENTO DI STRUMENTO MUSICALE NELLA SCUOLA MEDIA
B4 - RICHIESTA DI INCLUSIONE CON RISERVA NEGLI ELENCHI DI SOSTEGNO AI SENSI DELL’ART. 8 DEL PRESENTE DECRETO (5)
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L. abilitazione in strumento musicale conseguita a seguito di partecipazione ai corsi speciali (D.M. n. 100 del 08/11/04)
abilitazione in strumento musicale conseguita in uno degli stati dell’UE e riconosciuta con provvedimento direttoriale, ai sensi
della direttiva comunitaria 89/48 C.E.E., recepita nel decreto legislativo 115 del 27/01/1992
M.
docente abilitato S.S.I.S, frequentante il corso di 400 ore per il conseguimento della specializzazione sul sostegno presso
l’università di
Q.
docente abilitato con altre procedure che sta frequentando il corso delle 800 ore, previsto dal D.M. 20 febbraio 2002 e sta
conseguendo il diploma di specializzazione per il sostegno presso l’università di
R.
docenti abilitati COBASLID, che stanno frequentando il corso di specializzazione per il sostegno, di cui al D.M. n.56 del 31
ottobre 2006
S.
T. docente laureato in scienze della formazione primaria che sta frequentando il modulo di sostegno presso l’università di
Data / / FIRMA
iscritto nell’a.a. 2006/2007 ai corsi abilitanti all’insegnamento secondario e artistico (S.S.I.S., COBASLID e Didattica della
Musica)
N.
B3 - RICHIESTA DI INCLUSIONE CON RISERVA IN GRADUATORIA AD ESAURIMENTO AI SENSI DELL’ART. 8 DEL PRESENTE DECRETO (5)
O. iscritto nell’a.a. 2006/2007 alla Facoltà di scienze della formazione primaria presso l’università di
docente ammesso ai corsi speciali abilitanti, di cui all’art. 2 della legge n. 143/04, indetti con D.M n. 85 del 18 novembre 2005
con presentazione della domanda all’U.S.P. di
P.
abilitazione in strumento musicale conseguita a seguito di partecipazione alle sessioni riservate di abilitazione (O. M. 202
06/08/99 e O.M. n. 1 02/01/2001)
K.
abilitazione in educazione musicale conseguita entro l’entrata in vigore della legge 143/04 presso la Scuola di Didattica della
musica, con il possesso del diploma di scuola secondaria superiore e del diploma di Conservatorio, purché gli interessati
abbiano prestato 360 giorni di servizio di strumento musicale entro l’a.s. 2003/2004 (art. 1, comma 4 bis legge n. 143/04)
J.
T
Chiede l’inserimento per le seguenti graduatorie relative a posti o cattedre:
SEZIONE C - RICHIESTA D’ISCRIZIONE NELLE SEGUENTI GRADUATORIE ED ELENCHI (barrare e completare le voci che interessano)
C1 - GRADUATORIE RICHIESTE
Indicare nel riquadro del titolo di accesso la lettera corrispondente alla casella barrata nella sezione B1 e B2 - titolo di accesso alle graduatorie
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Data / / FIRMA
SCUOLA DELL’INFANZIA
SCUOLA PRIMARIA
PERSONALE EDUCATIVO
SCUOLE ED ISTITUTI DI ISTRUZIONE SECONDARIA ( indicare i codici meccanografici delle
classi di concorso interessate e la descrizione della classe di concorso - Vedi elenco allegato)
C2 - ELENCHI DEL SOSTEGNO/SPECIALI E METODI DIFFERENZIATI (7)
Elenco del sostegno
Titolo di accesso all’insegnamento di sostegno:
Tipologia di posto richiesta in funzione della specializzazione posseduta
Scuola dell’infanzia
A
R
Scuola primaria
Scuola media
Scuola superiore
Personale educativo (7a)
Lingua straniera richiesta: Francese titolo idoneità insegnamento lingua
laurea in lingue straniere
F A
S
I
T
B
Inglese titolo idoneità insegnamento lingua
laurea in lingue straniere
A
B
Spagnolo titolo idoneità insegnamento lingua
laurea in lingue straniere
A
B
Tedesco titolo idoneità insegnamento lingua
laurea in lingue straniere
A
B
Diploma di specializzazione per il sostegno art. 325 comma 3 D.Lg. 16/04/94 n. 297 o D.I. del 26/05/1998 o D.M. del 20/02/2002
conseguito il presso
ovvero
Da conseguire ai sensi dell’art. 8, comma 2, del presente Decreto che implica l’inclusione con riserva, come espresso nella sezione B4
Titolo per l’idoneità all’insegnamento della lingua straniera
conseguito il presso
non vedenti sordomuti
non vedenti sordomuti
non vedenti sordomuti
Graduatorie speciali (6)
C3 - ELENCHI PER L’INSEGNAMENTO DELLA LINGUA STRANIERA NELLA SCUOLA PRIMARIA (8)
titolo di accesso
titolo di accesso
titolo di accesso
titolo di
accesso
non vedenti sordomuti
titolo di
accesso
non vedenti sordomuti
titolo di
accesso
non vedenti sordomuti
titolo di
accesso
non vedenti sordomuti
titolo di
accesso
non vedenti sordomuti
titolo di
accesso
non vedenti sordomuti
titolo di
accesso
non vedenti sordomuti
polivalente Montessori altri metodi
differenziati
D E F
J K L
P
X
specializzazione/abilitazione
ai sensi del DM 21/05
C.4 Titolo professionale conseguito in uno dei Paesi dell’Unione Europea, riconosciuto dal Ministero della Pubblica Istruzione ai sensi
delle citate
direttive comunitarie n. 89/48 CEE e n. 92/51 CEE e posseduto in aggiunta al titolo di accesso valutato ai sensi della lettera A della
tabella
2
data di conseguimento presso
D1 - DICHIARAZIONE TITOLO DI ACCESSO (LETTERA“A” TABELLA DI VALUTAZIONE ANNESSA, COME ALLEGATO “2”, AL PRESENTE
PROVVEDIMENTO)
D2 - DICHIARAZIONE ALTRI TITOLI CULTURALI (LETTERA “C” DELLA TABELLA DI VALUTAZIONE ANNESSA, COME ALLEGATO “2”, AL
PRESENTE
PROVVEDIMENTO - MASSIMO DI 30 PUNTI). Il titolo deve essere posseduto entro la data di presentazione della domanda.
La seguente sezione deve essere redatta per ciascuna graduatoria richiesta nella sezione C1, utilizzando altrettante copie
della presente pagina.
Al fine della determinazione del punteggio nella graduatoria (9)
dichiara di aver conseguito i seguenti titoli valutabili:
Pag 5 di 12
Data / / FIRMA
SEZIONE D - DICHIARAZIONE TITOLI VALUTABILI
Dichiara di essere in possesso di abilitazione o idoneità conseguita con (10) :
A. Concorso ordinario B. Concorso pers. educativo E. Titolo U.E. G. Laurea in scienze della formazione primaria
C. SSIS con attribuzione di 6 punti (11) C. SSIS e COBASLID con attribuzione di 30 punti (11)
D. Sessioni riservate H. Corsi speciali abilitanti
F. Diploma di didattica della musica con attribuzione di 6 punti (11) F. Diploma di didattica della musica con attribuzione di 30 punti (11)
con votazione
data conseguimento / riconoscimento presso / da
Indicare obbligatoriamente il periodo di durata legale dei corsi abilitanti di cui alle lettere C, F e G ai sensi del punto B.3 lettera C della
tabella 2
dall’anno accademico / all’anno accademico: /
In relazione a quanto sopra dichiarato, avendo già ottenuto, in occasione dell'inserimento in graduatoria, l’accesso in base al seguente
titolo
chiede la modifica del punteggio dell’abilitazione.
Nel caso in cui l’abilitazione sia stata conseguita con diploma di didattica della musica, dichiara di possedere i seguenti titoli congiunti
(12) :
- Diploma di scuola secondaria di II grado conseguito il presso
- Diploma di conservatorio conseguito il presso
/
,
C.1 Titolo di studio di livello pari o superiore a quelli che danno accesso all’insegnamento di cui alla graduatoria e, relativamente alla
laurea in
scienze della formazione primaria e alla laurea in lingue straniere, in alternativa a quanto previsto ai punti C.9 e C.10 (13)
data di conseguimento presso
C.5 Dottorato di ricerca o diploma di specializzazione equiparato per legge o per Statuto (si valuta un solo titolo). (15)
data di conseguimento presso
C.6 Diploma di specializzazione universitario di durata pluriennale (individuato dalla sigla D.S.) (si valuta un solo titolo). (16)
data di conseguimento presso
C.2 e C3 Abilitazione o idoneità all’insegnamento posseduta, in aggiunta al titolo valutato quale titolo di accesso ai sensi del punto
A.1della
tabella 2 e, relativamente alla laurea in scienze della formazione primaria, in alternativa a quanto previsto al punto C.9.
Ai fini dell’attribuzione del punteggio:
a. nel caso di abilitazioni diverse da quella utilizzata per l’accesso conseguite per ambiti disciplinari o classi affini con un unico esame, il
punteggio è attribuito per una sola abilitazione (14);
b. le idoneità e le abilitazioni per la scuola dell’infanzia, per la scuola primaria e per gli istituti educativi non sono valutabili per le
graduatorie
relative alle scuole secondarie e viceversa.
data di conseguimento presso
segue
D3 - DICHIARAZIONE TITOLI CULTURALI E ARTISTICO- PROFESSIONALI PER DOCENTI DI STRUMENTO MUSICALE NELLA SCUOLA MEDIA
(TABELLA DI VALUTAZIONE ANNESSA COME ALLEGATO “3” AL PRESENTE PROVVEDIMENTO)
Dichiara di aver conseguito fino alla data di presentazione della domanda, i seguenti titoli valutabili:
- Dichiarazione titoli culturali previsti dal punto 1 della tabella annessa come allegato “3” per i docenti di strumento musicale nella scuola
media
- Dichiarazione titoli artistico - professionali previsti dal punto 3 della tabella annessa come allegato “3” per i docenti di strumento
musicale nella
scuola media (massimo 66 punti)
Si dichiara di non allegare certificati o attestati di titoli artistico-professionale valutabili ai sensi del presente provvedimento
Si dichiara di allegare n. certificati o attestati di titoli artistico-professionale valutabili ai sensi del presente provvedimento
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Data / / FIRMA
D2 - DICHIARAZIONE ALTRI TITOLI CULTURALI (LETTERA “C” DELLA TABELLA DI VALUTAZIONE ANNESSA, COME ALLEGATO “2”, AL
PRESENTE
PROVVEDIMENTO - MASSIMO DI 30 PUNTI). Il titolo deve essere posseduto entro la data di presentazione della domanda - seguito
La seguente sezione deve essere redatta per ciascuna graduatoria richiesta nella sezione C1, utilizzando altrettante copie
della presente pagina.
Al fine della determinazione del punteggio nella graduatoria (9)
dichiara di aver conseguito i seguenti titoli valutabili:
SEZIONE D - DICHIARAZIONE TITOLI VALUTABILI
C.7 Diploma di perfezionamento, Master universitario di I e II livello di durata annuale, (corrispondenti a 1500 ore e 60 crediti) con
esame finale,
coerente con gli insegnamenti ai quali si riferisce la graduatoria. (16) (17) (fino ad un massimo di tre)
data di conseguimento presso
C.8 Attestato di frequenza di corsi di perfezionamento universitario di durata annuale, con esame finale, coerente con gli insegnamenti
ai quali
si riferisce la graduatoria (16) (17) (fino ad un massimo di tre)
data di conseguimento presso
C.9 Per le graduatorie di scuola dell’infanzia e primaria e del personale educativo, laurea in scienze della formazione primaria ad
indirizzo (18):
scuola dell’infanzia scuola primaria (valida sia per il personale docente della scuola primaria che per il personale educativo)
data di conseguimento presso
C.10 Lauree in Lingue straniere, previste per l’accesso alle classi di concorso 45/A e 46/A, di cui al decreto ministeriale 30 gennaio
1998, n. 39
e successive modificazioni e integrazioni, limitatamente alla graduatoria relativa all’accesso ai ruoli del personale docente della scuola
primaria,
per l’insegnamento di una delle lingue straniere previste dal decreto del Ministro della Pubblica Istruzione 28 giugno 1991
data di conseguimento presso
Nel caso in cui lo spazio non sia sufficiente, indicare di seguito che l’elencazione prosegue su foglio a parte debitamente datato e
sottoscritto. Il
foglio, da allegare al presente modello di domanda, dovrà riportare, per ciascun servizio, tutte le informazioni richieste nel presente
riquadro.
E1 - DICHIARAZIONE TITOLI DI SERVIZIO (LETTERA “B” DELLA TABELLA DI VALUTAZIONE ANNESSA, COME ALLEGATO “2”, AL PRESENTE
PROVVEDIMENTO)
Pag 7 di 12
Data / / FIRMA
La seguente sezione deve essere redatta, per ciascuna graduatoria, utilizzando altrettante copie della presente pagina.
Al fine del computo del punteggio nella graduatoria (9)
dichiara di aver conseguito, entro la data di presentazione della domanda, i seguenti titoli di servizio (19)
SEZIONE E - DICHIARAZIONE TITOLI DI SERVIZIO (ai sensi della tabella di valutazione annessa come allegato “2” al presente
provvedimento)
AI SENSI DELLA TAB. 2 ALLEGATAAL PRESENTE DECRETO, LA VALUTAZIONE DEI SERVIZI D'INSEGNAMENTO È
SOGGETTA AD UN DIVERSO
SISTEMA DI VALUTAZIONE A SECONDA CHE SI TRATTI DI SERVIZI PRESTATI SINO ALL’A.S. 2002/2003 INCLUSO, OVVERO
A SERVIZI
PRESTATI A DECORRERE DALL’A.S. 2003/2004. PRIMA DI COMPILARE LA SEGUENTE SEZIONE E, OCCORRE CONSULTARE
ATTENTAMENTE
LA PREDETTA TABELLA 2 CON RELATIVE NOTE.
Anno scolastico / Tipo servizio(20): Servizio di sostegno
Graduatoria (21) Supervalutazione servizio (22): In pluriclasse di scuola primaria di montagna
In scuole di piccola isola In istituti penitenziari
Periodo di servizio (23): dal al ovvero per complessivi giorni
Istituzione scolastica o educativa:
Indirizzo:
Comune: Provincia:
M
I P
Anno scolastico / Tipo servizio(20): Servizio di sostegno
Graduatoria (21) Supervalutazione servizio (22): In pluriclasse di scuola primaria di montagna
In scuole di piccola isola In istituti penitenziari
Periodo di servizio (23): dal al ovvero per complessivi giorni
Istituzione scolastica o educativa:
Indirizzo:
Comune: Provincia:
M
I P
Anno scolastico / Tipo servizio(20): Servizio di sostegno
Graduatoria (21) Supervalutazione servizio (22): In pluriclasse di scuola primaria di montagna
In scuole di piccola isola In istituti penitenziari
Periodo di servizio (23): dal al ovvero per complessivi giorni
Istituzione scolastica o educativa:
Indirizzo:
Comune: Provincia:
M
I P
Anno scolastico / Tipo servizio(20): Servizio di sostegno
Graduatoria (21)
Periodo di servizio (23): dal al ovvero per complessivi giorni
Istituzione scolastica o educativa:
Indirizzo:
Città: Nazione:
Allega n. certificati di servizio.
Anno scolastico / Tipo servizio(20): Servizio di sostegno
Graduatoria (21)
Periodo di servizio (23): dal al ovvero per complessivi giorni
DICHIARAZIONE SERVIZI PRESTATI IN SCUOLE DI PAESI DELL’UNIONE EUROPEA, AI SENSI DEL PUNTO B.3 LETTERA D TABELLA 2:
SPAZIO RISERVATO AL PARERE DELLA COMMISSIONE ESAMINATRICE:
SEZIONE E - DICHIARAZIONE TITOLI DI SERVIZIO - seguito (ai sensi della tabella di valutazione annessa come allegato 2 al
presente provvedimento)
DICHIARAZIONE RIEPILOGATIVA DEI SERVIZI DICHIARATI PER GRADUATORIE DI III FASCIA AI SENSI DELLA TAB.2, SIA
NEL PRESENTE MODELLO
CHE EVENTUALMENTE NEL MODELLO 1, RESA AI FINI DEL CONTROLLO AMMINISTRATIVO DELLA REGOLARITA’ DEI
SERVIZI
E2 - DICHIARAZIONE RIEPILOGATIVA DEI SERVIZI EFFETTUATI E DICHIARATI DALL’A. S. 2003/2004 (24)
Pag 8 di 12
Data / / FIRMA
Dichiara altresì di non aver effettuato una doppia dichiarazione di servizi d’insegnamento diversi prestati contemporaneamente
successivamente
all’a.s. 2003/2004 e di non aver chiesto la valutabilità di servizi effettuati durante gli anni scolastici corrispondenti al periodo di durata
legale dei
corsi SSIS, COBASLID, didattica della musica e laurea in Scienze della formazione primaria.
Graduatoria (21)
A.S. 2003/2004
Servizio effettuato e dichiarato per i seguenti insegnamenti:
Graduatoria (21) Tipo di servizio (20) Per complessivi mesi (24)
Totale max 6 mesi
Servizio utilizzato nelle seguenti graduatorie: Per complessivi mesi
Valutazione Valutazione Valutazione
200% 100% 50%
Totale complessivo delle 3 colonne. Max 6 mesi
Graduatoria (21)
A.S. 2004/2005
Servizio effettuato e dichiarato per i seguenti insegnamenti:
Graduatoria (21) Tipo di servizio (20) Per complessivi mesi (24)
Totale max 6 mesi
Servizio utilizzato nelle seguenti graduatorie: Per complessivi mesi
Valutazione Valutazione Valutazione
200% 100% 50%
Totale complessivo delle 3 colonne. Max 6 mesi
Graduatoria (21)
A.S. 2005/2006
Servizio effettuato e dichiarato per i seguenti insegnamenti:
Graduatoria (21) Tipo di servizio (20) Per complessivi mesi (24)
Totale max 6 mesi
Servizio utilizzato nelle seguenti graduatorie: Per complessivi mesi
Valutazione Valutazione Valutazione
200% 100% 50%
Totale complessivo delle 3 colonne. Max 6 mesi
Graduatoria (21)
A.S. 2006/2007
Servizio effettuato e dichiarato per i seguenti insegnamenti:
Graduatoria (21) Tipo di servizio (20) Per complessivi mesi (24)
Totale max 6 mesi
Servizio utilizzato nelle seguenti graduatorie: Per complessivi mesi
Valutazione Valutazione Valutazione
200% 100% 50%
Totale complessivo delle 3 colonne. Max 6 mesi
Dichiara, altresì, di aver diritto alle preferenze in base ai seguenti titoli:
F2 - TITOLI DI PREFERENZA (barrare le voci che interessano)
A
B
C
D
Insignito di medaglia al valor militare
Mutilato o invalido di guerra ex combattente
Mutilato o invalido per fatto di guerra
Mutilato od invalido per servizio nel settore pubblico e privato
K
L
M
N
Figlio di mutilato o invalido per fatto di guerra
Figlio di mutilato o invalido per servizio nel settore pubblico e privato
Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati
dei caduti in guerra
Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati
dei caduti per fatto di guerra
E
F
G
H
Orfano di guerra
Orfano di caduto per fatto di guerra
Orfano di caduto per servizio nel settore pubblico e privato
Ferito in combattimento
O
P
Q
R
Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati
dei caduti per servizio nel settore pubblico e privato
Aver prestato servizio militare come combattente
Aver prestato servizio senza demerito, a qualunque titolo, ivi
inclusi i docenti, per non meno di un anno alle dipendenze del
Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca
Numero di figli a carico
I
J
Insignito di croce di guerra o di altra attestazione speciale di
merito di guerra o capo di famiglia numerosa
Figlio di mutilato o invalido di guerra ex combattente
S
T
Invalido o mutilato civile
Militari volontari delle Forze armate congedati senza demerito al
termine della ferma o rafferma
di essere appartenente alle categorie dei non vedenti previste dall’art. 61 della Legge n. 270/82 (solo per la scuola secondaria)
di essere appartenente ad una delle categorie previste dagli artt. 21 e 33 commi 5, 6 e 7 e di aver compilato, ai fini dell’attribuzione
della priorità nella scelta della sede, l’allegato A al presente provvedimento
di aver prestato servizio senza demerito nelle amministrazioni pubbliche
Dichiara altresì:
F3 - ALTRE INFORMAZIONI (barrare e/o completare le voci che interessano)
Dichiara, altresì, di aver diritto, in quanto disoccupato/a, alla riserva dei posti in virtù dei seguenti titoli:
F1 - TITOLI DI RISERVA (barrare le voci che interessano) (25)
A
B
C
D
Superstiti di vittime del dovere/invalidi o familiari degli invalidi o
deceduti per azioni terroristiche
Invalido di guerra
Invalido civile di guerra
Invalido per servizio
E
M
N
P
Invalido del lavoro o equiparati
Orfano o profugo o vedova di guerra, per servizio e per lavoro
Invalido civile
Sordomuto
SEZIONE F - ALTRE DICHIARAZIONI
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Data / / FIRMA
Estremi dei documenti con cui è stato riconosciuto il titolo che dà luogo alla riserva
Ente data e numero dell’atto
Ente data e numero dell’atto
Estremi del/i documento/i con cui è stato riconosciuto il titolo che dà luogo alla preferenza (con esclusione delle preferenze “Q” e “ R”)
Ente data e numero dell’atto
Ente data e numero dell’atto
Ente data e numero dell’atto
Data / / FIRMA
SEZIONE G - ALTRE DICHIARAZIONI
....l.... sottoscritt..... dichiara
a. di essere cittadin ... italian ..., ovvero cittadin ... del seguente paese della Unione Europea:
con buona conoscenza della lingua italiana
b. di essere iscritt.... nelle liste elettorali del comune di ..............................., ovvero di non essere iscritt.... nelle liste elettorali per il
seguente
motivo , ovvero di essere stat.... cancellat.... dalle liste elettorali a causa di
c. di non aver riportato condanne penali ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali (26):
d. di non aver procedimenti penali pendenti ovvero di aver i seguenti procedimenti penali pendenti (26):
e. di essere nella seguente posizione nei confronti degli obblighi di leva (27):
f. (eventualmente) di aver prestato i seguenti servizi alle dipendenze dello Stato o di altre pubbliche amministrazioni (28):
g. (eventualmente) di aver subito il provvedimento dell'interdizione scolastica (se temporanea) per il periodo
dal al ;
h. di non aver prodotto domanda di inclusione in altre province;
i. spazio per eventuali dichiarazioni dell’interessato:
....l.... sottoscritt... ai sensi della Legge n. 675 del 31/12/1996, autorizza l’Amministrazione scolastica ad utilizzare i dati personali
dichiarati solo per
fini istituzionali e necessari per l’espletamento della procedura concorsuale di cui alla presente domanda.
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SEZIONE H - DICHIARAZIONE AI FINI DELLE SUPPLENZE
RICHIEDE NON RICHIEDE
l’attribuzione di contratti a tempo determinato in base allo scorrimento delle graduatorie permanenti in codesta provincia (29)
l sottoscritt dichiara di aver compilato le seguenti sezioni: A
B1
D1 D2
D2 D3
E1
E2
F1 F2
G H
C1 C2 C3
e di aver allegato n. .......... certificati,
n. .......... fogli aggiuntivi.
SEZIONE RIASSUNTIVA
B2 B3 B4
F3
1. La provincia a cui deve essere indirizzata la domanda è quella dove si desidera essere inserito nelle graduatorie ad esaurimento. Se
l’aspirante
è già incluso nelle graduatorie ad esaurimento (già permanenti), la domanda deve necessariamente essere rivolta alla provincia di
precedente
inclusione. Qualora lo stesso aspirante abbia chiesto un eventuale trasferimento, la domanda d’inclusione deve essere indirizzata alla
provincia di arrivo del trasferimento. Se l’aspirante è incluso in due province la domanda di nuova inclusione deve essere, in ogni caso,
indirizzata
ad una delle due province di precedente inclusione.
2. Le coniugate indicheranno solo il cognome di nascita.
3. Domicilio presso il quale si desidera ricevere eventuali comunicazioni.
4. Il diploma di didattica della musica di durata quadriennale è titolo abilitante solo se conseguito con il possesso del diploma di
istruzione secondaria
di secondo grado e del diploma di conservatorio ai sensi del D.L. 212/2002 convertito nella legge 268/2002 art. 6.
5. I candidati iscritti al I e al II anno del corso di laurea in Scienze della formazione primaria, nonché del corso quadriennale di Didattica
della
musica, considerato che lo scioglimento della riserva non potrà avvenire prima dell’aggiornamento per il biennio 2009/2011, non
debbono
dichiarare i titoli valutabili, ma compilare esclusivamente le Sezioni A, B3, C1, F e G del modello 2, al fine dell’iscrizione in via
provvisoria.
6. Solo nelle province dove funzionino scuole di tipo speciale. Il relativo elenco è consultabile sul sito internet www.pubblica.istruzione.it.
7. Gli aspiranti che abbiano conseguito la specializzazione tramite il D.M. 21/05 barreranno le apposite caselle relative alla scuola
dell’infanzia o
primaria. Gli aspiranti che abbiano conseguito o che stiano conseguendo l’abilitazione indicheranno o il codice della classe di concorso
o, in
caso di conseguimento dell’abilitazione per ambito disciplinare, il codice di una delle classi comprese nel predetto ambito.
7a. Esclusivamente per gli aspiranti che fanno domanda per le graduatorie speciali per non vedenti e sordomuti.
8. Per ciascuna lingua straniera barrare “A” in caso di possesso del titolo di idoneità all’insegnamento, barrare “B” in caso di possesso
della laurea
in lingua e letteratura straniera valida per l’insegnamento nella scuola secondaria (art. 13 comma 1 al presente provvedimento).
9. Alle graduatorie, sono stati attribuiti i seguenti codici:
- AAAA = Scuola dell’infanzia
- EEEE = Scuola primaria
- PPPP = Personale educativo
Alla scuola secondaria, sono attribuiti i codici della apposita tabella allegata al modello di domanda. Nella descrizione della graduatoria
indicare
se è di tipo speciale e la relativa tipologia (non vedenti/sordomuti).
10. I candidati che abbiano superato un concorso ordinario per esami e titoli per l’insegnamento nella scuola secondaria e dell’infanzia
indichino
il punteggio complessivo relativo all’inserimento nella graduatoria generale di merito, comprensivo anche dei titoli, espresso in
centesimi,
ovvero, se più favorevole, il punteggio relativo alle sole prove d’esame, espresso in ottantesimi.
I candidati che abbiano superato un concorso ordinario per esami e titoli per l’insegnamento nella scuola primaria indichino il punteggio
complessivo
relativo all’inserimento nella graduatoria generale di merito, comprensivo anche dei titoli e della prova facoltativa di lingua straniera,
espresso su centodieci, ovvero, se più favorevole, il punteggio spettante per le sole prove d’esame espresso su ottantotto.
I candidati che abbiano conseguito l’abilitazione all’insegnamento a seguito di partecipazione alle sessioni riservate di esame, di cui alle
ordinanze
ministeriali n. 153 del 15 giugno 1999, pubblicata nella Gazzetta ufficiale della Repubblica italiana n. 57, IV Serie speciale, del 20 luglio
1999, n. 33 del 7 febbraio 2000, pubblicata nella Gazzetta ufficiale della Repubblica italiana n. 24, IV Serie speciale del 28 marzo 2000
e n. 1
del 2 gennaio 2001, pubblicata nella Gazzetta ufficiale della Repubblica italiana, IV Serie speciale n. 15 del 20 febbraio 2001, indichino
il punteggio
complessivo, espresso in centesimi, relativo all’inserimento nell’elenco degli abilitati.
11. Per ciascun corso SSIS di durata biennale indicare l’attribuzione di 30 punti per una sola abilitazione. Per l’abilitazione conseguita
presso le
scuole quadriennali di didattica della musica indicare l’attribuzione di 30 punti per una delle due classi di insegnamento cui si riferisce
l’abilitazione.
12. Il diploma di didattica della musica di durata quadriennale è valido solo se conseguito con il possesso del diploma di istruzione
secondaria
di secondo grado e del diploma di conservatorio ai sensi del D.L. 212/2002 convertito nella legge 268/2002 art. 6.
13. Si valutano solo le lauree almeno quadriennali, salvo per le graduatorie relative agli insegnamenti delle scuole secondarie, alle quali
si accede
con diploma di scuola secondaria. I diplomi di I livello dei Conservatori di musica e delle Accademie di Belle Arti, in quanto equiparati
alle
lauree triennali, non sono valutabili. Analogamente, il diploma ISEF, equiparato alla laurea triennale in Scienze delle attività motorie e
sportive,
non è valutabile. Si valutano anche i titoli rilasciati nei Paesi dell’U.E., debitamente tradotti e corredati della “dichiarazione di valore in
loco”
dell’Autorità diplomatica, che ne attesti validità e durata.
14. Il docente che ha utilizzato, come titolo di accesso, una abilitazione compresa in un ambito disciplinare ed ha sostenuto un solo
esame, non
ha diritto ad alcun punteggio per le altre abilitazioni.
15. Si valutano anche i titoli rilasciati dai Paesi dell’Unione Europea. Per i Diplomi di specializzazione equiparati ai Dottorati di ricerca si
rinvia
all’allegato 4 del D.D.G 31 marzo 2005.
16. Per i titoli di cui ai punti C.7 e C.8 si valuta un solo titolo per ciascun anno accademico e, complessivamente, compreso il titolo di cui
al punto
C.6, fino ad un massimo di punti 10. Si valutano solo i titoli rilasciati da Università statali e non statali legalmente riconosciute.
NOTE
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17. La “coerenza” va riferita agli specifici programmi di insegnamento. Le metodologie didattiche si ritengono coerenti con tutti gli
insegnamenti.
18. Tale titolo si valuta qualora non sia già stato valutato come titolo di accesso e in alternativa ai punti C1 e C2.
19. Indicare solo il servizio di insegnamento prestato con il possesso del titolo di studio prescritto dalla normativa vigente all’epoca della
nomina
e relativo alla classe di concorso o posto per il quale si chiede l’aggiornamento della graduatoria. I servizi prestati contemporaneamente
in più insegnamenti o in più classi di concorso, costituiti cioè da periodi sovrapposti relativi a due o più diversi contratti, possono essere
indicati
per una sola graduatoria a scelta dell’interessato. Non sono valutabili i servizi di insegnamento prestati durante il periodo di durata
legale
dei corsi SSIS, COBASLID, didattica della musica e laurea in Scienze della formazione primaria. Il servizio prestato nelle scuole italiane
all’estero è equiparato al corrispondente servizio prestato in Italia. Il servizio prestato nelle scuole militari, che rilasciano titoli di studio
corrispondenti
a quelli della scuola statale, è valutabile se svolto per i medesimi insegnamenti curricolari della scuola statale.
20. Per il tipo di servizio, compreso quello prestato nelle istituzioni scolastiche all’estero, indicare i seguenti codici:
- S = Scuole statali
- P = Scuole paritarie, per i soli servizi prestati dal 1/9/2000
- N = Scuole non statali pareggiate, parificate, legalmente riconosciute e autorizzate.
21. Indicare la graduatoria solo se si riferisce al servizio non specifico che si valuta al 50%. Il servizio imputabile a diversa graduatoria è
solo
quello prestato presso scuole statali o paritarie.
22. Il servizio prestato nelle scuole di ogni ordine e grado delle piccole isole, nelle scuole penitenziarie e nelle pluriclassi delle scuole
primarie
di montagna è valutato in misura doppia a partire dall’a.s. 2003/2004. Il servizio utilizzato in altra graduatoria non può essere oggetto di
doppia
valutazione.
23. Indicare il periodo di servizio prestato impostando in alternativa i campi “dal...al...” ovvero il campo “per complessivi giorni...” . Se le
informazioni
sono entrambe presenti devono essere coerenti. Nel caso in cui non lo fossero, prevale il numero di giorni complessivi. Per i servizi
d’insegnamento prestati con rapporti di lavoro non subordinato (prestazioni d’opera, collaborazioni, ecc.) devono essere computati solo i
giorni
di effettiva prestazione dell’attività didattica e non l’intero periodo.
24. Per ogni anno scolastico si valutano fino ad un massimo di 6 mesi di servizi specifici e non specifici.
25. L’interessato deve indicare gli estremi dei documenti di attribuzione del titolo di riserva e dello stato di disoccupazione.
26. Nel caso in cui l'aspirante abbia riportato condanne penali e/o abbia procedimenti penali pendenti la dichiarazione deve indicare la
data del
provvedimento e l'autorità giudiziaria che lo ha emesso. Devono essere indicate anche le condanne penali per le quali sia stata
concessa
amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale.
27. Solo per gli aspiranti di sesso maschile.
28. Indicare in modo sintetico i servizi prestati.
29. Chi è iscritto nelle graduatorie permanenti in due province, può scegliere, per l’attribuzione di contratti a tempo determinato in base
allo scorrimento
delle graduatorie permanenti, una delle due predette province.
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Codice meccanografico
della classe di concorso
Descrizione della classe di concorso
Codice meccanografico
della classe di concorso
Descrizione della classe di concorso
A001 AEROTECNICA E COSTRUZ. AERONAUTICHE A055 NAVIGAZIONE AEREA ED ESERCITAZIONI
A002 ANAT.,FISIOP.OCULARE LAB.MIS.OFTAL. A056 NAVIGAZ.,ARTE NAV.ED EL.COSTR.NAV.
A003 ARTE DEL DISEGNO ANIMATO A057 SCIENZA DEGLI ALIMENTI
A004 ARTE DEL TESSUTO, MODA E COSTUME A058 SC.E MEC.AGR.E T.GEST.AZ.,FIT.,ENT.
A005 ARTE DEL VETRO A059 SCIENZE MAT.,CHIM.,FIS.,NAT.I GR.
A006 ARTE DELLA CERAMICA A060 SC.NA.,CH.,GEOG.,MIC.
A007 ARTE DELLA FOTOGR. E GRAFICA PUBBL. A061 STORIA DELL'ARTE
A008 ARTE DELLA GRAFICA E DELL'INCISIONE A062 TECNICA DELLA REGISTRAZ. DEL SUONO
A009 ARTE DELLA STA.E DEL REST.DEL LIBRO A063 TEC. RIPRESA CINEMATOGR.TELEVISIVA
A010 ARTE DEI METALLI E DELL'OREFICERIA A064 TECNICA E ORGAN.PROD.CINEMAT. E TV
A011 ARTE MINERARIA A065 TECNICA FOTOGRAFICA
A012 CHIMICA AGRARIA A066 TECNOLOGIA CERAMICA
A013 CHIMICA E TECNOLOGIE CHIMICHE A067 TEC.FOTOGRAFICA,CINEMATOGR.E TELEV.
A014 CIRCOL.AEREA TELECOM.AERON.ED ESER. A068 TECNOLOGIE DELL'ABBIGLIAMENTO
A015 COSTR. NAVALI E TEORIA DELLA NAVE A069 TECNOL.GRAFICHE ED IMPIANTI GRAFICI
A016 COSTR.,TECNOL.DELLE COST.E DIS.TEC. A070 TECNOLOGIE TESSILI
A017 DISCIPLINE ECONOMICO-AZIENDALI A071 TECNOLOGIE E DISEGNO TECNICO
A018 DISCIP.GEOM.,ARCHIT.ARRED.E SCENOT. A072 TOPOG. GEN., COSTR.RUR. E DISEGNO
A019 DISCIPLINE GIURIDICHE ED ECONOMIC. A073 VITA DI RELAZ.IST.PROF. NON VEDENTI
A020 DISCIPLINE MECCANICHE E TECNOLOGIA A074 ZOOTECNICA E SCIENZA PROD. ANIMALE
A021 DISCIPLINE PITTORICHE A075 DATTILOGRAFIA E STENOGRAFIA
A022 DISCIPLINE PLASTICHE A076 TRAT.TESTI,CAL.,CONT.ELET.E AP.GES.
A023 DISEGNO E MODELLAZ. ODONTOTECNICA AA77 ARPA
A024 DISEGNO E STORIA DEL COSTUME AB77 CHITARRA
A025 DISEGNO E STORIA DELL'ARTE AC77 CLARINETTO
A027 DISEGNO TECNICO ED ARTISTICO AD77 CORNO
A028 EDUCAZIONE ARTISTICA AE77 FAGOTTO
A029 EDUCAZIONE FISICA II GRADO AF77 FISARMONICA
A030 ED.FISICA NELLA SCUOLA MEDIA AG77 FLAUTO
A031 ED.MUSICALE IST.ISTR.SEC.II GRADO AH77 OBOE
A032 ED. MUSICALE NELLA SCUOLA MEDIA AI77 PERCUSSIONI
A033 ED. TECNICA NELLA SCUOLA MEDIA AJ77 PIANOFORTE
A034 ELETTRONICA AK77 SAXOFONO
A035 ELETTROTECNICA ED APPLICAZIONI AL77 TROMBA
A036 FILOSOFIA,PSICOL. E SC.DELL'EDUCAZ. AM77 VIOLINO
A037 FILOSOFIA E STORIA AN77 VIOLONCELLO
A038 FISICA A245 LINGUA STRANIERA (FRANCESE)
A039 GEOGRAFIA A246 LINGUA E CIV. STRANIERA (FRANCESE)
A040 IGIENE,ANAT.,FIS.,PAT.GEN.E APP.MA. A345 LINGUA STRANIERA (INGLESE)
A041 (*) IGIENE MENTALE E PSICHIATRIA INFANTILE A346 LINGUA E CIV. STRANIERA (INGLESE)
A042 INFORMATICA A445 LINGUA STRANIERA (SPAGNOLO)
A043 ITAL.,STORIA,ED.CIVICA,GEOG.SC.MED. A446 LINGUA E CIV. STRANIERA (SPAGNOLO)
A044 LINGUAGGIO PER CINEMATOGR.E TELEV. A545 LINGUA STRANIERA (TEDESCO)
A047 MATEMATICA A546 LINGUA E CIV. STRANIERA (TEDESCO)
A048 MATEMATICA APPLICATA A645 LINGUA STRANIERA (RUSSO)
A049 MATEMATICA E FISICA A646 LINGUA E CIV. STRANIERA (RUSSO)
A050 LETTERE IST.ISTR.SECOND. DI II GR. A745 LINGUA STRANIERA (ALBANESE)
A051 LETTERE,LATINO NEI LICEI E IST.MAG. A746 LINGUA E CIV. STRANIERA (ALBANESE)
A052 LETTERE,LATINO,GRECO LICEO CLASSICO A846 LINGUA E CIV. STRANIERA (SLOVENO)
A053 METEOROLOGIA AERONAUTICA ED ESERC. A946 LINGUA E CIV. STRAN.(SERBO-CROATO)
A054 MINERALOGIA E GEOLOGIA
(*) Esprimibile solo ai fini dell'aggiornamento e/o trasferimento
TABELLA A TABELLA A
Elenco codici meccanografici delle classi di concorso esprimibili - Tabella 1 allegata ai Modelli 1 e 2 di domanda
Codice meccanografico
della classe di concorso
Descrizione della classe di concorso
Codice meccanografico
della classe di concorso
Descrizione della classe di concorso
C010 ADDETTO ALL'UFFICIO TECNICO C370 LAB. E REPARTI DI LAVOR. DEL LEGNO
C020 ATTIVITA' PRATICHE SPECIALI C380 LAB. E REPARTI DI LAV.ARTI GRAFICHE
C031 CONV.IN LINGUA STRANIERA (FRANCESE) C390 LAB. E REPARTI LAV.INDUST.MINERARIA
C032 CONV.IN LINGUA STRANIERA (INGLESE) C400 LAB. PER LE INDUSTRIE CERAMICHE
C033 CONV.IN LINGUA STRANIERA (SPAGNOLO) C410 LAB.TECN.MARMO-REPARTI ARCH.,MACCH.
C034 CONV.IN LINGUA STRANIERA (TEDESCO) C420 LAB.TECN.MARMO-REP.SCULT.,SMOD.ETC.
C035 CONV.IN LINGUA STRANIERA (RUSSO) C430 LAB. EDILIZIA ED ESERCIT.TOPOGRAFIA
C036 CONV.IN LINGUA STRANIERA (ALBANESE) C440 MASSOCHINESITERAPIA
C037 CONV.IN LINGUA STRANIERA (SLOVENO) C450 METODOLOGIE OPERAT.NEI SERV.SOCIALI
C038 CONV.IN L.STRANIERA (SERBO-CROATO) C460 REP.LAV.PER MONTAGGIO CINEM.E TELE.
C040 ESERCITAZIONI AERONAUTICHE C470 REP.LAV.PER LA REGISTRAZ. DEL SUONO
C050 ESERCITAZIONI AGRARIE C480 REP.LAV.PER LA RIPRESA CINEM.E TEL.
C060 ESERCITAZ. CERAMICHE DI DECORAZIONE C490 REP.DI LAV. PER ARTI FOTOGRAFICHE
C070 ESERCITAZ.DI ABBIGLIAMENTO E MODA C500 TEC.SERVIZI ED ESER.PRAT.DI CUCINA
C080 CIRCOLAZIONE AEREA C510 TEC.SERVIZI ED ESER.PRAT. SALA BAR
C090 ESERCITAZIONI DI COMUNICAZIONI C520 TECN. SERVIZI E PRATICA OPERATIVA
C100 ESER. DISEGNO ARTIST.E DEI TESSUTI C555 (*) ESERCITAZIONI PRATICA PROFESSIONALE
C110 ESERCITAZIONI DI ECONOMIA DOMESTICA
C120 ESER. MODEL.,FORM.E PL.,FOG.E RIF.
C130 ESERCITAZIONI DI ODONTOTECNICA
C140 ESERC.OFF.MECC.AGRIC.E DI MAC.AGRI.
C150 ESERC.DI PORTINERIA E PRAT.DI AGEN. D601 ARTE DELLA LAVORAZIONE DEI METALLI
C160 ESERCITAZ. DI TECNOLOGIA CERAMICA D602 ARTE OREFIC.,LAV.PIETRE DURE,GEMME
C170 ESERC.TEOR.DELLA NAVE E DI COS.NAV. D603 ARTE DEL DISEGNO D'ANIMAZIONE
C180 ESERCITAZIONI NAUTICHE D604 ARTE RIPR.E MONTAG.PER DISEG.ANIM.
C190 ESER.PRATICHE DI CENTRAL.TELEFONICI D605 ARTE TESSIT. E DECORAZ.DEI TESSUTI
C200 ESERCITAZIONI PRATICHE DI OTTICA D606 ARTE LAV.DEL VETRO E DELLA VETRATA
C210 GABINETTO FISIOTERAPICO D607 ARTE RESTAURO CERAMICA E VETRO
C220 LAB.TEC.TESS.E ABB. E LAV.TES.E AB. D608 ARTE DECOR.E COTTURA PROD.CERAMICI
C230 LAB.DI AEROTECN.,COSTR.E TEC.AERON. D609 ARTE DELLA FORMATURA E FOGGIATURA
C240 LAB. CHIMICA E CHIMICA INDUSTRIALE D610 ARTE DELLA FOTOGR.E DELLA CINEMAT.
C250 LAB.COSTR.VERNIC.E REST.STRUM.ARCO D611 ARTE XILOGRAFIA, CALCOGR.E LITOGR.
C260 LABORATORIO DI ELETTRONICA D612 ARTE SERIGRAFIA E FOTOINCISIONE
C270 LABORATORIO DI ELETTROTECNICA D613 ARTE TIPOGRAFIA E GRAFICA PUBBLIC.
C280 LAB.DI FIS.ATOMICA E NUCL. E STRUM. D614 ARTE DEL TAGLIO E DELLA CONFEZIONE
C290 LAB. DI FISICA E FISICA APPLICATA D615 ARTE DECOR.PITTORICA E SCENOGRAFICA
C300 LAB. DI INFORMATICA GESTIONALE D616 ARTE MODELLIS.,DELL'ARRED.E SCEN.
C310 LAB. DI INFORMATICA INDUSTRIALE D617 ARTE LEGATORIA E RESTAURO DEL LIBRO
C320 LAB. MECCANICO-TECNOLOGICO D618 ARTE EBANISTERIA,INTAGLIO E INTARS.
C330 LABORATORIO DI OREFICERIA D619 ARTE LACCHE, DORATURA E RESTAURO
C340 LAB.DI PROGET. TECNICA PER CERAMICA D620 ARTE DEL MOSAICO E DEL COMMESSO
C350 LAB. DI TECNICA MICROBIOLOGICA D621 ARTE LAV. DEL MARMO E DELLA PIETRA
C360 LAB.TECN. CARTARIA E ESERC.CARTIERA D622 LAB.TEC.ARTI CERAM.VETRO E CRISTAL.
(*) Esprimibile solo ai fini dell'aggiornamento e/o trasferimento
Codice meccanografico
della classe di concorso
Descrizione della classe di concorso
Elenco codici meccanografici delle classi di concorso esprimibili - Tabella 1 allegata ai Modelli 1 e 2 di domanda
TABELLA C TABELLA C
TABELLA D
Domanda per il servizio di refezione scolastica
Studenti
I comuni che forniscono la modulistica per il servizio di refezione scolastica.
Al Dirigente Scolastico
____________________
____________________
__l__ sottoscritt_ ……………………………………………………………………………………...
nat_ a ………………………… il …………….. residente a …………………………………………
Via ……………………………………………………………… n° ……. Tel. ……………………..
genit___ del___ minore ……………………………………….. nat_ a ……………………………...
il ………………….
C H I E D E
l’ammissione del____ propri__ figli__ al Servizio di Mensa Scolastica istituito per l’anno
scolastico ……………………………
DICHIARA
di essere a conoscenza che il Servizio di Mensa rientra nei servizi a domanda individuale e che sarà
posta a carico del sottoscritto la quota di Euro ___________.
Dichiara altresì:
ai sensi della Legge 15/68, come modificata ed integrata dalla Legge n° 127/97 e successive,
consapevole delle responsabilità civili e penali in caso di dichiarazioni mendaci:
ı di essere residente nel Comune di ………………………………………………….;
ı che il reddito familiare complessivo riferito all’anno …………. è il seguente ………….
…………………………………………………………………………………………….;
Allega debitamente compilato il modulo riportante la composizione anagrafica e reddituale del
nucleo familiare.
Consente il trattamento dei dati contenuti nella presente istanza limitatamente alle procedure necessarie ai fini
dell’erogazione del servizio richiesto (legge 675/96).
Trapani, lì ………………..
Firma
………………………………………
Recapito: …………………………….
……………………………………….
Da allegare alla domanda di iscrizione
nelle Scuole
Che la situazione anagrafica attuale ed economica del proprio nucleo familiare per l’anno ………….è la seguente:
Reddito complessivo del nucleo familiare anno ………… Euro ………………….
1. ………………………………. nat_ a ……………… il …./…./…….. grado di parentela ………….….
ı lavoro dipendente Euro ………….. ;
ı lavoro saltuario Euro …………… ;
ı casalinga;
ı pensionato Euro ………………. ;
ı disoccupato;
ı studente;
ı altro ……………………………………………………………………………………………...
2. ………………………………. nat_ a ……………. il …./…./…….. grado di parentela ………………..
ı lavoro dipendente Euro …………..;
ı lavoro saltuario Euro …………… ;
ı casalinga;
ı pensionato Euro ………………. ;
ı disoccupato;
ı studente;
ı altro ……………………………………………………………………………………………...
3. ………………………………. nat_ a …………… il …./…./…….. grado di parentela ………………...
ı lavoro dipendente Euro ………….. ;
ı lavoro saltuario Euro …………… ;
ı casalinga;
ı pensionato Euro ………………. ;
ı disoccupato;
ı studente;
ı altro ……………………………………………………………………………………………...
4. ………………………………. nat_ a ……………il …./…./…….. grado di parentela …………………
ı lavoro dipendente Euro ………….. ;
ı lavoro saltuario Euro …………… ;
ı casalinga;
ı pensionato Euro ………………. ;
ı disoccupato;
ı studente;
ı altro ……………………………………………………………………………………………...
5. ………………………………. nat_ a ……………il …./…./…….. grado di parentela …………………
ı lavoro dipendente Euro …………..;
ı lavoro saltuario Euro …………… ;
ı casalinga;
ı pensionato Euro ………………. ;
ı disoccupato;
ı studente;
ı altro ……………………………………………………………………………………………...
Data………………….. Firma
…………………………..
Allegati: FOTOCOPIA VALIDA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTODEL RICHIEDENTE
……………………………………………………………………………………………….
AVVERTENZE:
ı Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base
della dichiarazione non veritiera.
I comuni che forniscono la modulistica per il servizio di refezione scolastica.
Al Dirigente Scolastico
____________________
____________________
__l__ sottoscritt_ ……………………………………………………………………………………...
nat_ a ………………………… il …………….. residente a …………………………………………
Via ……………………………………………………………… n° ……. Tel. ……………………..
genit___ del___ minore ……………………………………….. nat_ a ……………………………...
il ………………….
C H I E D E
l’ammissione del____ propri__ figli__ al Servizio di Mensa Scolastica istituito per l’anno
scolastico ……………………………
DICHIARA
di essere a conoscenza che il Servizio di Mensa rientra nei servizi a domanda individuale e che sarà
posta a carico del sottoscritto la quota di Euro ___________.
Dichiara altresì:
ai sensi della Legge 15/68, come modificata ed integrata dalla Legge n° 127/97 e successive,
consapevole delle responsabilità civili e penali in caso di dichiarazioni mendaci:
ı di essere residente nel Comune di ………………………………………………….;
ı che il reddito familiare complessivo riferito all’anno …………. è il seguente ………….
…………………………………………………………………………………………….;
Allega debitamente compilato il modulo riportante la composizione anagrafica e reddituale del
nucleo familiare.
Consente il trattamento dei dati contenuti nella presente istanza limitatamente alle procedure necessarie ai fini
dell’erogazione del servizio richiesto (legge 675/96).
Trapani, lì ………………..
Firma
………………………………………
Recapito: …………………………….
……………………………………….
Da allegare alla domanda di iscrizione
nelle Scuole
Che la situazione anagrafica attuale ed economica del proprio nucleo familiare per l’anno ………….è la seguente:
Reddito complessivo del nucleo familiare anno ………… Euro ………………….
1. ………………………………. nat_ a ……………… il …./…./…….. grado di parentela ………….….
ı lavoro dipendente Euro ………….. ;
ı lavoro saltuario Euro …………… ;
ı casalinga;
ı pensionato Euro ………………. ;
ı disoccupato;
ı studente;
ı altro ……………………………………………………………………………………………...
2. ………………………………. nat_ a ……………. il …./…./…….. grado di parentela ………………..
ı lavoro dipendente Euro …………..;
ı lavoro saltuario Euro …………… ;
ı casalinga;
ı pensionato Euro ………………. ;
ı disoccupato;
ı studente;
ı altro ……………………………………………………………………………………………...
3. ………………………………. nat_ a …………… il …./…./…….. grado di parentela ………………...
ı lavoro dipendente Euro ………….. ;
ı lavoro saltuario Euro …………… ;
ı casalinga;
ı pensionato Euro ………………. ;
ı disoccupato;
ı studente;
ı altro ……………………………………………………………………………………………...
4. ………………………………. nat_ a ……………il …./…./…….. grado di parentela …………………
ı lavoro dipendente Euro ………….. ;
ı lavoro saltuario Euro …………… ;
ı casalinga;
ı pensionato Euro ………………. ;
ı disoccupato;
ı studente;
ı altro ……………………………………………………………………………………………...
5. ………………………………. nat_ a ……………il …./…./…….. grado di parentela …………………
ı lavoro dipendente Euro …………..;
ı lavoro saltuario Euro …………… ;
ı casalinga;
ı pensionato Euro ………………. ;
ı disoccupato;
ı studente;
ı altro ……………………………………………………………………………………………...
Data………………….. Firma
…………………………..
Allegati: FOTOCOPIA VALIDA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTODEL RICHIEDENTE
……………………………………………………………………………………………….
AVVERTENZE:
ı Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base
della dichiarazione non veritiera.
Domanda per rinnovo convalida del certificato di sicurezza.
Attività sportive
Domanda per il certificato di sicurezza
DOMANDA PER RINNOVO/CONVALIDA DEL CERTIFICATO DI SICUREZZA
Al ___________________________________
(all’Autorità Marittima o della navigazione
interna del luogo in cui si trova l’unità)
Il/La sottoscritto/a __________________________________ nato/a a _____________________ il _______________
e residente a ______________________________ in Via/Piazza ______________________________ n°______,
Cod. Fisc. _________________________________ legale rappresentante/proprietario dell’imbarcazione da diporto
iscritta al n° ______________/D dei R.I.D. di______ ______________ munita di Marcatura CE - della categoria di
progettazione ____ (indicare A,B,C,D )/abilitata alla seguente specie di navigazione___________________________
Chiede
Il rinnovo/la convalida del certificato di sicurezza n._________ rilasciato in data __________________ da
____________________________ per la navigazione ______________________________________________ con
n.(____) ____________ persone a bordo.
Si allega:
Attestazione di idoneità rilasciata dall’Organismo tecnico (notificato o autorizzato) ____________________ a
seguito della visita periodica/occasionale effettuata all’unità nel porto di _____________________________ ;
Licenza di navigazione dell’unità;
N°1 marca da bollo (€ 14.62):
Versamento di 15.00 € effettuato alla Tesoreria Provinciale dello Stato con causale “CAPO XXIII – Capitolo
3567 – C.E.E.D. Ministero dei Trasporti”
Il sottoscritto è informato, ai sensi dell’art.13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dalla legge
ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nell’informativa
stessa, comunque strettamente connesse e strumentali al presente procedimento.
_____________ lì ____________
_____________________________________
firma
Note: Le visite periodiche per il rinnovo del certificato di sicurezza devono essere effettuate alla scadenza del
certificato; quelle occasionali ogni qualvolta si rendono necessarie (sostituzione dell’apparato motore, innovazioni alle
caratteristiche tecniche, danni all’unità che comportano mutamenti alle condizioni di navigabilità e di sicurezza). La
validità del certificato di sicurezza decorre dalla data di rilascio dell’attestazione di idoneità.
Domanda per il certificato di sicurezza
DOMANDA PER RINNOVO/CONVALIDA DEL CERTIFICATO DI SICUREZZA
Al ___________________________________
(all’Autorità Marittima o della navigazione
interna del luogo in cui si trova l’unità)
Il/La sottoscritto/a __________________________________ nato/a a _____________________ il _______________
e residente a ______________________________ in Via/Piazza ______________________________ n°______,
Cod. Fisc. _________________________________ legale rappresentante/proprietario dell’imbarcazione da diporto
iscritta al n° ______________/D dei R.I.D. di______ ______________ munita di Marcatura CE - della categoria di
progettazione ____ (indicare A,B,C,D )/abilitata alla seguente specie di navigazione___________________________
Chiede
Il rinnovo/la convalida del certificato di sicurezza n._________ rilasciato in data __________________ da
____________________________ per la navigazione ______________________________________________ con
n.(____) ____________ persone a bordo.
Si allega:
Attestazione di idoneità rilasciata dall’Organismo tecnico (notificato o autorizzato) ____________________ a
seguito della visita periodica/occasionale effettuata all’unità nel porto di _____________________________ ;
Licenza di navigazione dell’unità;
N°1 marca da bollo (€ 14.62):
Versamento di 15.00 € effettuato alla Tesoreria Provinciale dello Stato con causale “CAPO XXIII – Capitolo
3567 – C.E.E.D. Ministero dei Trasporti”
Il sottoscritto è informato, ai sensi dell’art.13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dalla legge
ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nell’informativa
stessa, comunque strettamente connesse e strumentali al presente procedimento.
_____________ lì ____________
_____________________________________
firma
Note: Le visite periodiche per il rinnovo del certificato di sicurezza devono essere effettuate alla scadenza del
certificato; quelle occasionali ogni qualvolta si rendono necessarie (sostituzione dell’apparato motore, innovazioni alle
caratteristiche tecniche, danni all’unità che comportano mutamenti alle condizioni di navigabilità e di sicurezza). La
validità del certificato di sicurezza decorre dalla data di rilascio dell’attestazione di idoneità.
Domanda per la richiesta di licenza RTF per unita iscritte.
Attività sportive
Rilascio licenza RTF per unita iscritte
DOMANDA PER RICHIESTA LICENZA RTF
(Non utilizzabile per traffico di corrispondenza pubblica)
Al Ministero delle Comunicazioni
Ispettorato Regionale Territoriale
___________________________ (competente)
tramite Capitaneria di Porto/Ufficio Circondariale Marittimo
di _________________________________
Il/la sottoscritto/a ___________________________________ nato/a a _______________ il ___/___/_____ e residente
a _____________________________________ in Via/Piazza _______________________________ n° _____, C.A.P.
_______ C.F.: ____________________
Chiede
il rilascio della licenza d’esercizio per la stazione radiotelefonica VHF
Marca ___________________________ modello ___________________________ - non utilizzabile per la
corrispondenza pubblica - da installare a bordo dell’imbarcazione da diporto iscritta al n° ________________/D dei
R.I.D. di _________________________, Nominativo Internazionale _______________________, denominata
______________________ di cui si allega fotocopia della licenza di navigazione.
Si allega:
dichiarazione di conformità/dispaccio di omologazione dell’apparato rilasciata dal costruttore;
N° 2 marche da bollo € 14,62 (provvisoria e definitiva);
Fotocopia integrale di un documento di identità valido.
Il sottoscritto è informato, ai sensi dell’art.13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dalla
legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate
nell’informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali al presente procedimento.
Data ________________
____________________________________
Firma
Note:
1) Gli apparati ricetrasmittenti (fissi e portatili) muniti della dichiarazione di conformità sono esonerati dal collaudo e dalle ispezioni. Gli
apparati sprovvisti di certificazione di conformità e quelli che effettuano traffico di corrispondenza pubblica sono soggetti al collaudo e
conseguentemente con la presentazione dell’istanza va effettuato un versamento della somma stabilita per ciascuna zona territoriale
(l’importo è di circa 200 euro, ma la conferma della somma può essere richiesta all’Ispettorato regionale territoriale competente)
necessaria per le spese del funzionario del Ministero delle Comunicazioni che effettuerà il collaudo dell’apparato VHF da installare a
bordo.
2) L’Ufficio d’iscrizione assegna all’unità il nominativo internazionale inviando la relativa documentazione al competente Ispettorato
Territoriale del Ministero delle Comunicazioni per il rilascio della licenza definitiva d’esercizio dell’apparato VHF installato a bordo. In
attesa della licenza definitiva, l’Ufficio d’iscrizione rilascia una licenza provvisoria.
3) L’apparato VHF può essere utilizzato solo da coloro che sono in possesso del “certificato limitato RTF”. Per ottenere il certificato (senza
esame) va presentata apposita domanda alla stessa Amministrazione delle Comunicazioni.
4) La licenza RTF va sostituita solo in caso di sostituzione dell’apparato.
Rilascio licenza RTF per unita iscritte
DOMANDA PER RICHIESTA LICENZA RTF
(Non utilizzabile per traffico di corrispondenza pubblica)
Al Ministero delle Comunicazioni
Ispettorato Regionale Territoriale
___________________________ (competente)
tramite Capitaneria di Porto/Ufficio Circondariale Marittimo
di _________________________________
Il/la sottoscritto/a ___________________________________ nato/a a _______________ il ___/___/_____ e residente
a _____________________________________ in Via/Piazza _______________________________ n° _____, C.A.P.
_______ C.F.: ____________________
Chiede
il rilascio della licenza d’esercizio per la stazione radiotelefonica VHF
Marca ___________________________ modello ___________________________ - non utilizzabile per la
corrispondenza pubblica - da installare a bordo dell’imbarcazione da diporto iscritta al n° ________________/D dei
R.I.D. di _________________________, Nominativo Internazionale _______________________, denominata
______________________ di cui si allega fotocopia della licenza di navigazione.
Si allega:
dichiarazione di conformità/dispaccio di omologazione dell’apparato rilasciata dal costruttore;
N° 2 marche da bollo € 14,62 (provvisoria e definitiva);
Fotocopia integrale di un documento di identità valido.
Il sottoscritto è informato, ai sensi dell’art.13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dalla
legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate
nell’informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali al presente procedimento.
Data ________________
____________________________________
Firma
Note:
1) Gli apparati ricetrasmittenti (fissi e portatili) muniti della dichiarazione di conformità sono esonerati dal collaudo e dalle ispezioni. Gli
apparati sprovvisti di certificazione di conformità e quelli che effettuano traffico di corrispondenza pubblica sono soggetti al collaudo e
conseguentemente con la presentazione dell’istanza va effettuato un versamento della somma stabilita per ciascuna zona territoriale
(l’importo è di circa 200 euro, ma la conferma della somma può essere richiesta all’Ispettorato regionale territoriale competente)
necessaria per le spese del funzionario del Ministero delle Comunicazioni che effettuerà il collaudo dell’apparato VHF da installare a
bordo.
2) L’Ufficio d’iscrizione assegna all’unità il nominativo internazionale inviando la relativa documentazione al competente Ispettorato
Territoriale del Ministero delle Comunicazioni per il rilascio della licenza definitiva d’esercizio dell’apparato VHF installato a bordo. In
attesa della licenza definitiva, l’Ufficio d’iscrizione rilascia una licenza provvisoria.
3) L’apparato VHF può essere utilizzato solo da coloro che sono in possesso del “certificato limitato RTF”. Per ottenere il certificato (senza
esame) va presentata apposita domanda alla stessa Amministrazione delle Comunicazioni.
4) La licenza RTF va sostituita solo in caso di sostituzione dell’apparato.
Rilascio licenza di pesca
Attività sportive
Le province che forniscono la modulistica utile per il rilascio della licenza per l
esercizio di pesca dilettantistica di tipo B.
DOMANDA DI LICENZA DI PESCA TIPO "B"
Al Dirigente
del Servizio Pesca
dell’Amministrazione Provinciale
di Belluno
Via Sant’Andrea n. 5
32100 BELLUNO
Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________________
c h i e d e
alla S.V. il rilascio della licenza di pesca di tipo "B".
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, nel caso
di dichiarazione falsa o mendace o comunque non rispondente al vero e della decadenza dai benefici
eventualmente conseguiti a seguito di provvedimenti adottati in base a dichiarazioni rivelatesi non
veritiere
d i c h i a r a
- di essere nato/a a _________________________________ il ______________________________;
- di essere residente a _______________________________in Via ___________________________;
- di essere cittadino/a italiano/a;
IL RICHIEDENTE
Data,______________________ _____________________________
N.B.: qualora la domanda non sia presentata direttamente dall’interessato o sia inviata già firmata
per posta, per fax (0437/949076) o mediante delegato, dovrà essere accompagnata da una
copia fotostatica di un valido documento d’identità.
Documentazione da allegare alla domanda:
• n. 2 marche da bollo da ı 14,62 cadauna di cui una da applicare alla licenza e una alla presente
richiesta;
• n. 2 fotografie con i dati anagrafici leggibili riportati sul retro;
• Versamento di ı 22,72 per la tassa di concessione regionale su c.c.p. 152306 intestato a Regione
Veneto - Pesca Provincia BL - Tasse CC.RR. - Servizio Tesoreria Cannaregio (VE);
• Versamento di ı 2,58 per il costo della licenza su c.c.p. n. 10931327 intestato a Provincia di Belluno
Servizio Pesca - Servizio Tesoreria - Via S. Andrea n. 5.
INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO
LEGISLATIVO N. 196/2003
La informiamo che i dati da Lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria
dell’istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse. Il conferimento dei dati è
obbligatorio; in caso di mancato conferimento non sarà possibile valutare la concessione del beneficio da
Lei richiesto e il procedimento si concluderà con un provvedimento a suo sfavore. Lei può esercitare in
ogni momento i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento, integrazione e cancellazione dei dati come
previsti dall’art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003 rivolgendosi al responsabile del trattamento
individuato per il settore Tutela e Gestione della Fauna e delle Risorse Idriche nel dirigente dott.
Gianmaria Sommavilla.
Le province che forniscono la modulistica utile per il rilascio della licenza per l
esercizio di pesca dilettantistica di tipo B.
DOMANDA DI LICENZA DI PESCA TIPO "B"
Al Dirigente
del Servizio Pesca
dell’Amministrazione Provinciale
di Belluno
Via Sant’Andrea n. 5
32100 BELLUNO
Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________________
c h i e d e
alla S.V. il rilascio della licenza di pesca di tipo "B".
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, nel caso
di dichiarazione falsa o mendace o comunque non rispondente al vero e della decadenza dai benefici
eventualmente conseguiti a seguito di provvedimenti adottati in base a dichiarazioni rivelatesi non
veritiere
d i c h i a r a
- di essere nato/a a _________________________________ il ______________________________;
- di essere residente a _______________________________in Via ___________________________;
- di essere cittadino/a italiano/a;
IL RICHIEDENTE
Data,______________________ _____________________________
N.B.: qualora la domanda non sia presentata direttamente dall’interessato o sia inviata già firmata
per posta, per fax (0437/949076) o mediante delegato, dovrà essere accompagnata da una
copia fotostatica di un valido documento d’identità.
Documentazione da allegare alla domanda:
• n. 2 marche da bollo da ı 14,62 cadauna di cui una da applicare alla licenza e una alla presente
richiesta;
• n. 2 fotografie con i dati anagrafici leggibili riportati sul retro;
• Versamento di ı 22,72 per la tassa di concessione regionale su c.c.p. 152306 intestato a Regione
Veneto - Pesca Provincia BL - Tasse CC.RR. - Servizio Tesoreria Cannaregio (VE);
• Versamento di ı 2,58 per il costo della licenza su c.c.p. n. 10931327 intestato a Provincia di Belluno
Servizio Pesca - Servizio Tesoreria - Via S. Andrea n. 5.
INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO
LEGISLATIVO N. 196/2003
La informiamo che i dati da Lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria
dell’istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse. Il conferimento dei dati è
obbligatorio; in caso di mancato conferimento non sarà possibile valutare la concessione del beneficio da
Lei richiesto e il procedimento si concluderà con un provvedimento a suo sfavore. Lei può esercitare in
ogni momento i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento, integrazione e cancellazione dei dati come
previsti dall’art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003 rivolgendosi al responsabile del trattamento
individuato per il settore Tutela e Gestione della Fauna e delle Risorse Idriche nel dirigente dott.
Gianmaria Sommavilla.
Domanda per la richiesta di licenza RTF per
Attività sportive
Rilascio licenza RTF DOMANDA PER RICHIESTA LICENZA RTF (per natanti)
(Non utilizzabile per traffico di corrispondenza pubblica)
Al Ministero delle Comunicazioni
Ispettorato Regionale Territoriale 1
___________________________
Il/la sottoscritto/a _________________________________ nato/a a ______________________ il
___________________ e residente a ________________________________________ in Via/Piazza
_____________________________________ n°_______, C. A.P. __________ C.F.: ___________________________
Chiede
il rilascio della licenza d’esercizio per la stazione radiotelefonica VHF
Marca _______________________ modello ___________________ - non utilizzabile per la corrispondenza pubblica -
da installare a bordo di unità non iscritta nei registri, rientrante nella categoria dei natanti da diporto 2.
Allego la dichiarazione di conformità/dispaccio di omologazione dell’apparato rilasciata dal costruttore, una (1) marca da
bollo (euro 14,62) e una fotocopia integrale di un documento di identità valido.
Il sottoscritto è informato, ai sensi dell’art.13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dalla legge
ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nell’informativa
stessa, comunque strettamente connesse e strumentali al presente procedimento.
Data ________________
____________________________________
Firma
Note:
1. la domanda va presentata all’Ispettorato Territoriale avente la giurisdizione sul luogo in cui il richiedente ha la
residenza;
2. gli apparati ricetrasmittenti (fissi e portatili) muniti di dichiarazione di conformità sono esonerati dal collaudo e
dalle ispezioni. Gli apparati sprovvisti di certificazione di conformità sono soggette al collaudo e di
conseguenza, con la presentazione dell’istanza, devono essere anticipate le spese necessarie per il
funzionario del Ministero delle Comunicazioni che effettuerà il collaudo dell’apparato Vhf da istallare a bordo.
L’Ispettorato Territoriale provvede ad assegnare un indicativo di chiamata d’identificazione, valido
indipendentemente dall’unità su cui l’apparato viene installato. L’apparato Vhf può essere utilizzato solo da
coloro che sono in possesso del “Certificato limitato Rtf”. Per ottenere il Certificato senza esame, va
presentata apposita domanda alla stessa Amministrazione delle Comunicazioni.
Rilascio licenza RTF DOMANDA PER RICHIESTA LICENZA RTF (per natanti)
(Non utilizzabile per traffico di corrispondenza pubblica)
Al Ministero delle Comunicazioni
Ispettorato Regionale Territoriale 1
___________________________
Il/la sottoscritto/a _________________________________ nato/a a ______________________ il
___________________ e residente a ________________________________________ in Via/Piazza
_____________________________________ n°_______, C. A.P. __________ C.F.: ___________________________
Chiede
il rilascio della licenza d’esercizio per la stazione radiotelefonica VHF
Marca _______________________ modello ___________________ - non utilizzabile per la corrispondenza pubblica -
da installare a bordo di unità non iscritta nei registri, rientrante nella categoria dei natanti da diporto 2.
Allego la dichiarazione di conformità/dispaccio di omologazione dell’apparato rilasciata dal costruttore, una (1) marca da
bollo (euro 14,62) e una fotocopia integrale di un documento di identità valido.
Il sottoscritto è informato, ai sensi dell’art.13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dalla legge
ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nell’informativa
stessa, comunque strettamente connesse e strumentali al presente procedimento.
Data ________________
____________________________________
Firma
Note:
1. la domanda va presentata all’Ispettorato Territoriale avente la giurisdizione sul luogo in cui il richiedente ha la
residenza;
2. gli apparati ricetrasmittenti (fissi e portatili) muniti di dichiarazione di conformità sono esonerati dal collaudo e
dalle ispezioni. Gli apparati sprovvisti di certificazione di conformità sono soggette al collaudo e di
conseguenza, con la presentazione dell’istanza, devono essere anticipate le spese necessarie per il
funzionario del Ministero delle Comunicazioni che effettuerà il collaudo dell’apparato Vhf da istallare a bordo.
L’Ispettorato Territoriale provvede ad assegnare un indicativo di chiamata d’identificazione, valido
indipendentemente dall’unità su cui l’apparato viene installato. L’apparato Vhf può essere utilizzato solo da
coloro che sono in possesso del “Certificato limitato Rtf”. Per ottenere il Certificato senza esame, va
presentata apposita domanda alla stessa Amministrazione delle Comunicazioni.
Rilascio licenza di pesca per minorenni
Attività sportive
Le province che forniscono la modulistica per il rilascio della licenza di pesca
dilettantistica a minori anni 18
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE DI PESCA
DI TIPO “F” PER MINORI
valida fino al compimento del 14° anno di età
Al Dirigente
del Servizio Pesca
dell’Amministrazione provinciale
di Belluno
Via Sant’Andrea n. 5
32100 B E L L U N O
Il/La sottoscritto/a___________________________________________________________________
(nome del padre o madre o tutore)
c h i e d e
alla S.V. il rilascio dell’autorizzazione di pesca di tipo “F”, a favore di
_______________________________, nato a______________________ il__________________
residente in provincia di Belluno nel Comune di ________________________________in Via
_________________________n.________.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, nel caso
di dichiarazione falsa o mendace o comunque non rispondente al vero e della decadenza dai benefici
eventualmente conseguiti a seguito di provvedimenti adottati in base a dichiarazioni rivelatesi non
veritiere
d i c h i a r a
- di essere nato/a a ____________________________________il __________________________;
- di essere residente a _________________________________in Via________________________;
- di essere cittadino/a italiano/a;
- e di esercitare la potestà sul predetto minore in qualità di __________________________________;
IL RICHIEDENTE
Data,____________________ _____________________________
(Firma del padre o madre o tutore)
N.B.: qualora la domanda non sia presentata direttamente dal richiedente (padre o madre o tutore)
o sia inviata già firmata per posta, per fax (0437/949076) o mediante delegato, dovrà essere
accompagnata da una copia fotostatica di un valido documento d’identità del richiedente
(padre o madre o tutore).
Documentazione da allegare alla domanda:
• n. 2 marche da bollo da ı 14,62 cadauna di cui una da applicare all’autorizzazione e una alla presente
richiesta;
• n. 2 fotografie del minore con i dati anagrafici leggibili riportati sul retro;
• Versamento di ı 2,58 per il costo dell’autorizzazione sul c.c.p. n. 10931327 intestato a Provincia di
Belluno Servizio Pesca - Servizio Tesoreria - Via S. Andrea n. 5.
N.B. IL VERSAMENTO VA EFFETTUATO A NOME DEL MINORE
INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO
LEGISLATIVO N. 196/2003
La informiamo che i dati da Lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria
dell’istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse. Il conferimento dei dati è
obbligatorio; in caso di mancato conferimento non sarà possibile valutare la concessione del beneficio da
Lei richiesto e il procedimento si concluderà con un provvedimento a suo sfavore. Lei può esercitare in
ogni momento i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento, integrazione e cancellazione dei dati come
previsti dall’art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003 rivolgendosi al responsabile del trattamento
individuato per il settore Tutela e Gestione della Fauna e delle Risorse Idriche nel dirigente dott.
Gianmaria Sommavilla.
Le province che forniscono la modulistica per il rilascio della licenza di pesca
dilettantistica a minori anni 18
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE DI PESCA
DI TIPO “F” PER MINORI
valida fino al compimento del 14° anno di età
Al Dirigente
del Servizio Pesca
dell’Amministrazione provinciale
di Belluno
Via Sant’Andrea n. 5
32100 B E L L U N O
Il/La sottoscritto/a___________________________________________________________________
(nome del padre o madre o tutore)
c h i e d e
alla S.V. il rilascio dell’autorizzazione di pesca di tipo “F”, a favore di
_______________________________, nato a______________________ il__________________
residente in provincia di Belluno nel Comune di ________________________________in Via
_________________________n.________.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, nel caso
di dichiarazione falsa o mendace o comunque non rispondente al vero e della decadenza dai benefici
eventualmente conseguiti a seguito di provvedimenti adottati in base a dichiarazioni rivelatesi non
veritiere
d i c h i a r a
- di essere nato/a a ____________________________________il __________________________;
- di essere residente a _________________________________in Via________________________;
- di essere cittadino/a italiano/a;
- e di esercitare la potestà sul predetto minore in qualità di __________________________________;
IL RICHIEDENTE
Data,____________________ _____________________________
(Firma del padre o madre o tutore)
N.B.: qualora la domanda non sia presentata direttamente dal richiedente (padre o madre o tutore)
o sia inviata già firmata per posta, per fax (0437/949076) o mediante delegato, dovrà essere
accompagnata da una copia fotostatica di un valido documento d’identità del richiedente
(padre o madre o tutore).
Documentazione da allegare alla domanda:
• n. 2 marche da bollo da ı 14,62 cadauna di cui una da applicare all’autorizzazione e una alla presente
richiesta;
• n. 2 fotografie del minore con i dati anagrafici leggibili riportati sul retro;
• Versamento di ı 2,58 per il costo dell’autorizzazione sul c.c.p. n. 10931327 intestato a Provincia di
Belluno Servizio Pesca - Servizio Tesoreria - Via S. Andrea n. 5.
N.B. IL VERSAMENTO VA EFFETTUATO A NOME DEL MINORE
INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO
LEGISLATIVO N. 196/2003
La informiamo che i dati da Lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria
dell’istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse. Il conferimento dei dati è
obbligatorio; in caso di mancato conferimento non sarà possibile valutare la concessione del beneficio da
Lei richiesto e il procedimento si concluderà con un provvedimento a suo sfavore. Lei può esercitare in
ogni momento i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento, integrazione e cancellazione dei dati come
previsti dall’art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003 rivolgendosi al responsabile del trattamento
individuato per il settore Tutela e Gestione della Fauna e delle Risorse Idriche nel dirigente dott.
Gianmaria Sommavilla.
Domanda per il duplicato della licenza di navigazione
Attività sportive
Domanda per lo sbarco del motore e rilascio della nuova licenza di
navigazione per i motori installati entrobordo o entro fuoribordo.
DOMANDA PER LO SBARCO DEL MOTORE E RILASCIO DELLA NUOVA LICENZA DI NAVIGAZIONE
(solo per i motori installati entrobordo o entro - fuoribordo)
Al ____________________________
(Ufficio d’iscrizione)
Il/La sottoscritto/a ______________________________________ nato/a a _____________________ il
___________________ e residente a _____________________________in Via/Piazza
________________________________________, n° ______ __ C.F. _____________________________
proprietario dell’imbarcazione da diporto iscritta al n° _____________/D dei R.I.D. di _______________ _____ (se con
Marcatura CE indicare la categoria di appartenenza) ______ (A,B,C o D)
chiede
l’autorizzazione allo sbarco del motore installato a bordo della predetta unità e il conseguente imbarco di altro motore
tipo _______________ della potenza massima di esercizio di KW __________. Le operazioni di sbarco verranno
eseguite nel porto di __________________ .
chiede inoltre
il rilascio della nuova licenza di navigazione per l’imbarcazione sopra citata ed il rinnovo/convalida del certificato di
sicurezza n°_________rilasciato in data ___________ da ________________ per la medesima specie di navigazione.
A tale scopo allega:
1. una dichiarazione di potenza del nuovo motore rilasciata dal costruttore secondo le norme UNI-ENISO8665 oppure
(per i vecchi motori) certificato di omologazione e dichiarazione di conformità ovvero il certificato di potenza;
2. la licenza di navigazione e il certificato di sicurezza;
3. ricevuta di versamento di euro 25.00 1 ;
4. 1 marca da bollo (euro 14,62), per la nuova Licenza.
5. Versamento di € 2,45 (unità non CE) o € 2.28 (unità CE) effettuato alla Tesoreria Provinciale dello Stato con causale
“Capo XXIII - Capitolo 3567 – C.E.E.D. Ministero dei Trasporti” (costo stampato), alcune Capitanerie accettano
anche il pagamento in contanti.
Si riserva di presentare non appena autorizzato lo sbarco del motore, l’attestazione di idoneità rilasciata dall’organismo tecnico
(autorizzato o notificato) a seguito della visita da effettuare nel porto di________________, ai fini del rinnovo del certificato di sicurezza2 .
Il sottoscritto è informato, ai sensi dell’art.13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.lgs.
196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nell’informativa stessa, comunque strettamente
connesse e strumentali al presente procedimento.
_____________ lì ____________
___________________________________
Il richiedente
Note:
1) Il versamento va effettuato con bollettini Mod. CH8 ter sul c.c.p. della Tesoreria Provinciale dello Stato nella cui giurisdizione si
trova l’ufficio di iscrizione (causale Capo XXIII - Capitolo 3567 – C.E.E.D. Ministero dei Trasporti”).
2) L’Ufficio di iscrizione autorizza lo sbarco, se non esistono diritti reali di garanzia o di godimento trascritti nei registri, dando
comunicazione alla Dogana del porto di sbarco del motore, ai fini del pagamento di eventuali diritti doganali.Con l’imbarco del
nuovo motore l’unità dovrà essere sottoposta a visita occasionale ai fini del rinnovo del certificato di sicurezza. La visita è richiesta
direttamente dal proprietario o dal suo legale rappresentante ad uno degli Organismi notificati o autorizzati, che rilascia
l’attestazione di idoneità da presentare all’Autorità marittima o della navigazione interna per il rinnovo del certificato di sicurezza,
unitamente al rinnovo della licenza di navigazione. La licenza di navigazione dell’unità, una volta avvenuta la sostituzione del
motore, dovrà essere rinnovata con istanza da presentare all’Ufficio di iscrizione.Per il reimpiego del motore sbarcato è necessario
richiedere all’Ufficio d’iscrizione la restituzione del certificato di omologazione o di potenza o della dichiarazione di potenza.
Attenzione: Nei casi di sostituzione del motore installato a bordo delle unità non CE, la circolare n° 40453 del 21/06/2004, anticipando il
contenuto del codice della navigazione da diporto, prevede che laddove si superi del 15% la potenza massima installabile indicata nel
certificato di omologazione (per le unità omologate) ovvero quella riportata nella licenza di navigazione (per quelle non omologate), è
necessario adeguare le parti interessate alla rimotorizzazione ai requisiti di sicurezza previsti dalla direttiva 94/25/CE.
Domanda per lo sbarco del motore e rilascio della nuova licenza di
navigazione per i motori installati entrobordo o entro fuoribordo.
DOMANDA PER LO SBARCO DEL MOTORE E RILASCIO DELLA NUOVA LICENZA DI NAVIGAZIONE
(solo per i motori installati entrobordo o entro - fuoribordo)
Al ____________________________
(Ufficio d’iscrizione)
Il/La sottoscritto/a ______________________________________ nato/a a _____________________ il
___________________ e residente a _____________________________in Via/Piazza
________________________________________, n° ______ __ C.F. _____________________________
proprietario dell’imbarcazione da diporto iscritta al n° _____________/D dei R.I.D. di _______________ _____ (se con
Marcatura CE indicare la categoria di appartenenza) ______ (A,B,C o D)
chiede
l’autorizzazione allo sbarco del motore installato a bordo della predetta unità e il conseguente imbarco di altro motore
tipo _______________ della potenza massima di esercizio di KW __________. Le operazioni di sbarco verranno
eseguite nel porto di __________________ .
chiede inoltre
il rilascio della nuova licenza di navigazione per l’imbarcazione sopra citata ed il rinnovo/convalida del certificato di
sicurezza n°_________rilasciato in data ___________ da ________________ per la medesima specie di navigazione.
A tale scopo allega:
1. una dichiarazione di potenza del nuovo motore rilasciata dal costruttore secondo le norme UNI-ENISO8665 oppure
(per i vecchi motori) certificato di omologazione e dichiarazione di conformità ovvero il certificato di potenza;
2. la licenza di navigazione e il certificato di sicurezza;
3. ricevuta di versamento di euro 25.00 1 ;
4. 1 marca da bollo (euro 14,62), per la nuova Licenza.
5. Versamento di € 2,45 (unità non CE) o € 2.28 (unità CE) effettuato alla Tesoreria Provinciale dello Stato con causale
“Capo XXIII - Capitolo 3567 – C.E.E.D. Ministero dei Trasporti” (costo stampato), alcune Capitanerie accettano
anche il pagamento in contanti.
Si riserva di presentare non appena autorizzato lo sbarco del motore, l’attestazione di idoneità rilasciata dall’organismo tecnico
(autorizzato o notificato) a seguito della visita da effettuare nel porto di________________, ai fini del rinnovo del certificato di sicurezza2 .
Il sottoscritto è informato, ai sensi dell’art.13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.lgs.
196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nell’informativa stessa, comunque strettamente
connesse e strumentali al presente procedimento.
_____________ lì ____________
___________________________________
Il richiedente
Note:
1) Il versamento va effettuato con bollettini Mod. CH8 ter sul c.c.p. della Tesoreria Provinciale dello Stato nella cui giurisdizione si
trova l’ufficio di iscrizione (causale Capo XXIII - Capitolo 3567 – C.E.E.D. Ministero dei Trasporti”).
2) L’Ufficio di iscrizione autorizza lo sbarco, se non esistono diritti reali di garanzia o di godimento trascritti nei registri, dando
comunicazione alla Dogana del porto di sbarco del motore, ai fini del pagamento di eventuali diritti doganali.Con l’imbarco del
nuovo motore l’unità dovrà essere sottoposta a visita occasionale ai fini del rinnovo del certificato di sicurezza. La visita è richiesta
direttamente dal proprietario o dal suo legale rappresentante ad uno degli Organismi notificati o autorizzati, che rilascia
l’attestazione di idoneità da presentare all’Autorità marittima o della navigazione interna per il rinnovo del certificato di sicurezza,
unitamente al rinnovo della licenza di navigazione. La licenza di navigazione dell’unità, una volta avvenuta la sostituzione del
motore, dovrà essere rinnovata con istanza da presentare all’Ufficio di iscrizione.Per il reimpiego del motore sbarcato è necessario
richiedere all’Ufficio d’iscrizione la restituzione del certificato di omologazione o di potenza o della dichiarazione di potenza.
Attenzione: Nei casi di sostituzione del motore installato a bordo delle unità non CE, la circolare n° 40453 del 21/06/2004, anticipando il
contenuto del codice della navigazione da diporto, prevede che laddove si superi del 15% la potenza massima installabile indicata nel
certificato di omologazione (per le unità omologate) ovvero quella riportata nella licenza di navigazione (per quelle non omologate), è
necessario adeguare le parti interessate alla rimotorizzazione ai requisiti di sicurezza previsti dalla direttiva 94/25/CE.
DOMANDA PER LA DICHIARAZIONE CHE NON SUSSISTONO MOTIVI OSTATIVI AL RILASCIO DEL TITOLO ABILITATIVO PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’
Domanda presentata dall'estero per conseguire il visto d'ingresso, artt.39/49 D.P.R. 394/1999
Al Ministero della Giustizia
Dipartimento per gli Affari di Giustizia
Direzione Generale della Giustizia Civile
-Ufficio III
Via Arenula 71 - 00186 Roma
Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................
nato/a il............................. a................................................., cittadino/a ............................................,
residente in (1).....................................................................................................................................
in possesso del titolo professionale di............................................................................................
rilasciato da ................................................................................................................................
a compimento di un corso di studi di ..................................... anni, comprendente le materie sostenute
presso l'Università/l'Istituto........................................................ con sede in .......................................
ed iscritto(2) nell'albo professionale di ...........................................................................................
dal................................................................................................................................................ o
in possesso dei requisiti per l'accesso alla professione, come risulta
da............................................................................................................................(2-bis)
oppure (in caso di professione non regolamentata)
in possesso dell'esperienza professionale (4-b) maturata
presso......................................................................... dal ................................ al .............................
domanda
ai sensi e per gli effetti dell' art. 39 del D.P.R. 394/99, la dichiarazione che non sussistono motivi ostativi al
rilascio del titolo abilitativo per l'esercizio della professione di
..................................................................................................................................... ed al riconoscimento
del proprio titolo professionale di ................................................................................... ai fini dell'iscrizione
all'albo / esercizio della professione di ............................................................... sezione ...............................
settore ......................... (3) in Italia.
allega
la seguente documentazione (4).................................................................................
.........................................................................
........................................................................................................................................
Data e Firma
.............. , ........................
Eventuali note
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA
Ultima modifica: 14/05/2008
Al Ministero della Giustizia
Dipartimento per gli Affari di Giustizia
Direzione Generale della Giustizia Civile
-Ufficio III
Via Arenula 71 - 00186 Roma
Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................
nato/a il............................. a................................................., cittadino/a ............................................,
residente in (1).....................................................................................................................................
in possesso del titolo professionale di............................................................................................
rilasciato da ................................................................................................................................
a compimento di un corso di studi di ..................................... anni, comprendente le materie sostenute
presso l'Università/l'Istituto........................................................ con sede in .......................................
ed iscritto(2) nell'albo professionale di ...........................................................................................
dal................................................................................................................................................ o
in possesso dei requisiti per l'accesso alla professione, come risulta
da............................................................................................................................(2-bis)
oppure (in caso di professione non regolamentata)
in possesso dell'esperienza professionale (4-b) maturata
presso......................................................................... dal ................................ al .............................
domanda
ai sensi e per gli effetti dell' art. 39 del D.P.R. 394/99, la dichiarazione che non sussistono motivi ostativi al
rilascio del titolo abilitativo per l'esercizio della professione di
..................................................................................................................................... ed al riconoscimento
del proprio titolo professionale di ................................................................................... ai fini dell'iscrizione
all'albo / esercizio della professione di ............................................................... sezione ...............................
settore ......................... (3) in Italia.
allega
la seguente documentazione (4).................................................................................
.........................................................................
........................................................................................................................................
Data e Firma
.............. , ........................
Eventuali note
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA
Ultima modifica: 14/05/2008
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