Richiesta anticipo o posticipo dell’orario in entrata o in uscita

Studenti

I comuni che forniscono i moduli per l iscrizione al pre-scuola e post scuola.
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COMUNE DI BOLOGNA
Quartiere ___________________________________________
DOMANDA DI ISCRIZIONE
AL SERVIZIO DI REFEZIONE E AI SERVIZI INTEGRATIVI
Scuola primaria e scuola secondaria primo grado
Anno Scolastico 2008/2009
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Cognome e Nome
Nato/a a il Nazione (se nato all’estero)
Residente a : Prov. Indirizzo e numero civico CAP
CODICE FISCALE Numero/i telefonico/i: casa _______________
Madre Cell _______________________________
e-mail: Padre Cell _______________________________
Recapito a: Provincia Indirizzo e numero civico CAP
Presso: (indicare il nominativo presente sulla cassetta postale, se diverso dal richiedente)
Nella sua qualità di: o genitore o esercente la potestà genitoriale
DELL’ALUNNO/A
Cognome Nome Sesso
M F
Comune di nascita Stato (se nato all’estero) Nazionalità Data di nascita
Comune di residenza
(solo se diversa dalla residenza del dichiarante)
Indirizzo e numero civico dell’abitazione CAP
CODICE FISCALE (del/la bambino/a) Recapiti telefonici
Iscritto/a per l’anno scolastico 2008/2009 alla scuola del Quartiere:
o SCUOLA PRIMARIA
(ex elementare)
Denominazione scuola PRIMARIA Classe Sezione
o Monte ore settimanale corrispondente a tempo
modulare
o Monte ore settimanale corrispondente a tempo
pieno
o SCUOLA SECONDARIA
DI 1° GRADO (ex media)
Denominazione scuola SECONDARIA DI 1° GRADO Classe Sezion e
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C H I E D E
DALL’ANNO SCOLASTICO 2008/09, A DECORRERE DAL ________________________,
L’ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI:
SERVIZI COLLEGATI ALLA SCUOLA PRIMARIA (ex elementare)
o REFEZIONE SCOLASTICA MENSILE
o REFEZIONE SCOLASTICA A PASTO
(solo se l’alunno frequenta un monte ore settimanale corrispondente all’ex tempo modulare)
o POST SCUOLA NELL’ORARIO DEL PRANZO
(solo per gli iscritti con monte ore settimanale corrispondente all’ex tempo modulare che chiedono la
refezione scolastica per cinque giorni settimanali; questo servizio si aggiunge al servizio della refezione)
o PRE SCUOLA NELL’ORARIO MATTUTINO
o POST SCUOLA NELL’ORARIO POMERIDIANO o fino 17.30 o fino 18.00
o TRASPORTO SCOLASTICO COLLETTIVO
SERVIZI COLLEGATI ALLA SCUOLA SECONDARIA DI 1° GRADO (ex media)
o REFEZIONE SCOLASTICA
o TRASPORTO SCOLASTICO COLLETTIVO
In relazione alla domanda di iscrizione ai servizi integrativi e al servizio di refezione scolastica per l'anno
scolastico 2008-2009 del figlio sopra indicato , valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all'art.
3 (qualora cittadino straniero UE o extra UE) del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa
di cui al D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste all'art. 76 e della decadenza dei
benefici previsti all'art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni mendaci o di falsità negli atti, sotto la
propria personale responsabilità,
DICHIARA quanto segue:
1.
o il bambino è in situazione di handicap certificato
N.B.: la certificazione che attesta tale situazione, rilasciata dal competente servizio AUSL dovrà essere
consegnata agli uffici di Quartiere
2. SITUAZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI:
(Obbligatoria per la richiesta dei servizi di pre e post scuola nell’orario mattutino e pomeridiano della
scuola primaria)
Dichiara che la posizione lavorativa dei genitori, ovvero degli esercitanti la potestà genitoriale, è tale da non
consentire di accompagnare o ritirare l’alunno nei normali orari scolastici, in particolare è la seguente:
Padre Presso Ente/Azienda Indirizzo
Orario di lavoro Tel.
Madre Presso Ente/Azienda Indirizzo
Orario di lavoro Tel.
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3. METODO DI PAGAMENTO
Dichiara di voler scegliere il seguente sistema come forma di pagamento e di comunicazione degli addebiti:
Recapitati : q alla residenza sopra indicata oppure q al recapito sopra indicato
q 1. Bollettini di pagamento MAV per:
q SERVIZI INTEGRATIVI
q REFEZIONE SCOLASTICA
q 2. Lettera di addebito sul conto corrente bancario.
2a) Allega alla presente dichiarazione il modulo R.I.D. rilasciato dalla Banca sulla base delle seguenti
informazioni:
q N.1 modulo di autorizzazione a favore di SE.RI.BO. S.R.L. con l’indicazione del nome del bambino e
dell’assoggettato correntista (solo per il servizio di refezione scolastica)
q N.1 modulo di autorizzazione a favore del Comune di Bologna con l’indicazione del nome del
bambino e dell'assoggettato correntista (solo per i servizi integrativi)
2b) Non allega alcun modulo R.I.D. in quanto il Quartiere potrà utilizzare i moduli di autorizzazione già
rilasciati in precedenza per il servizio di ________________________________________________
dell’allievo ________________________________________________
q autorizzazione a favore del COMUNE DI BOLOGNA (servizi integrativi)
q autorizzazione a favore di SE.RI.BO. S.R.L. (refezione scolastica)
Informazioni per la banca per l’autorizzazione permanente di addebito in c/c
SERVIZIO DI REFEZIONE
Azienda creditrice Coordinate Azienda per modulo RID
SE.RI.BO. S.R.L. 364D6 3 Codice fiscale del correntista assoggettato, il quale dovrà coincidere con
chi sottoscrive la domanda di iscrizione al servizio
SERVIZI INTEGRATIVI
(Post scuola nell’orario del pranzo, Pre e post scuola nell’orario mattutino e pomeridiano, Trasporto scolastico)
Azienda creditrice Coordinate Azienda per modulo RID
COMUNE DI BOLOGNA Y4216 4 Codice fiscale del correntista assoggettato, il quale dovrà coincidere con
chi sottoscrive la domanda di iscrizione al servizio
N.B. Verificare che il codice fiscale dell’assoggettato indicato nella delega RID compaia
nell’intestazione del conto corrente, in particolare per i conti cointestati.
In caso di variazioni sul conto corrente mi impegno a verificare presso l’Istituto di credito la validità della
delega bancaria e a darne conseguente comunicazione al Quartiere.
Dichiara inoltre:
1. Di essere stato messo a conoscenza e di accettare che:
a) l’iscrizione ai servizi richiesti è RINNOVATA AUTOMATICAMENTE, anno per anno, salvo RINUNCIA
SCRITTA da presentare al Quartiere entro il mese di Luglio per i servizi integrativi o prima dell'inizio
dell'anno scolastico successivo per la refezione. La rinuncia presentata al Quartiere in corso d’anno
scolastico, per la refezione e il post scuola nell’orario del pranzo, avrà efficacia dal mese successivo a
quello di presentazione. I bollettini relativi ai periodi antecedenti alla data di decorrenza della rinuncia
dovranno essere regolarmente pagati, anche se non si è usufruito del servizio;
b) i servizi integrativi e il servizio di refezione sono soggetti a contribuzione secondo le
modalità stabilite dal Consiglio Comunale;
c) il servizio di refezione scolastica e la riscossione delle relative quote di contribuzione sono gestiti dalla
SE.RI.BO. S.r.l., società controllata dal Comune di Bologna;
d) ogni variazione della residenza / recapito e/o delle coordinate bancarie devono essere comunicate
formalmente e tempestivamente al Quartiere competente;
e) il Comune di Bologna e SE.RI.BO. S.r.l. invieranno i documenti di riscossione all’indirizzo di residenza o
recapito da me indicato;
f) eventuali conseguenze negative, che potranno derivare dalla mancata o ritardata comunicazione di ogni
variazione della residenza/recapito e/o delle coordinate bancarie ovvero del mancato o ritardato
pagamento non potranno essere imputate al Comune di Bologna;
g) sono disponibili presso il Quartiere:
- i bollettini MAV e le lettere di addebito non recapitati per irreperibilità;
- i codici identificativi dei bollettini MAV in caso di smarrimento;
h) il Comune di Bologna e SE.RI.BO. S.r.l. qualora il pagamento mediante addebito in conto corrente non
vada a buon fine, invieranno i bollettini di sollecito MAV all’indirizzo di residenza o recapito da me
dichiarato;
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i) in caso di variazione della modalità di pagamento, la stessa decorrerà dall’emissione dei documenti di
riscossione successiva alla richiesta di variazione presentata;
j) il Quartiere disporrà controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese;
2. Di accettare ed assumersi l’obbligo di pagare la contribuzione per i servizi integrativi al Comune di
Bologna e per il servizio di refezione a SE.RI.BO. S.r.l..; l'obbligo è assunto fino alla rinuncia al servizio o
fino a che altra persona avente titolo subentri in tale obbligo;
3. Di aver ricevuto l’informativa per il trattamento dei dati personali ai sensi dell'art.13 del d.lgs. 196/2003.
Bologna, li _________________ Firma
___________________________________________________________________
(se non apposta in presenza dell’operatore allegare fotocopia di documento d’identità )
_________________________________________________________
Firma dell’operatore addetto al ricevimento della domanda
INFORMATIVA RESA AI SENSI DELL'ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003
Il Comune di Bologna La informa che:
a) Il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza/dichiarazione è finalizzato allo sviluppo del procedimento
amministrativo per l’iscrizione al servizio di refezione e ai servizi integrativi per la scuola dell’infanzia, primaria e
secondaria di primo grado, e delle attività ad esso correlate e conseguenti;
b) Il trattamento comporta operazioni relative anche a dati sensibili, per i quali è individuata rilevante finalità di
interesse pubblico nel rispetto di quanto previsto dal D.lgs. n. 196/03;
c) I dati conferiti potranno essere comunicati totalmente o in parte, qualora necessario, ad altri uffici del Comune di
Bologna e ad altri soggetti pubblici e privati che, in base a convenzione, concessione o contratto stipulato con il
Comune di Bologna, sono tenuti al trattamento dei dati necessari allo sviluppo del suddetto procedimento
amministrativo o attività correlate e successive. Ai sensi dell'art.24 del d.lgs. 196/2003 tale trattamento rientra nei
casi nei quali può essere effettuato senza consenso espresso dall'interessato;
d) Il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali;
e) Il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e successivi adempimenti collegati al
procedimento amministrativo;
f) Il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'annullamento del procedimento per
l’impossibilità a realizzare l’istruttoria necessaria;
g) Il dichiarante può esercitare i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs. 196/2003 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei
dati, ecc.) avendo come riferimento il responsabile del trattamento degli stessi per il Comune di Bologna, individuato
nel Direttore del Quartiere. Tuttavia la richiesta di cancellazione dei dati comporta l'annullamento della domanda di
iscrizione e l’esclusione dal servizio;
h) Il titolare del trattamento è il Comune di Bologna, con sede in Piazza Maggiore, 6 - 40121 Bologna; il responsabile del
trattamento è il Direttore del Quartiere a cui è stata rivolta l’istanza.