Richiesta Certificato Prevenzione Incendi

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Allegato 1
mod. PIN3-2004 pag. 1
AL COMANDO P ROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI
_ ______ _ _______ provincia
Il sottoscritto
cognome nome
domiciliato in
via – piazza n. civico c.a.p. comune
C.F.
provincia telefono codice fiscale della persona fisica
nella sua qualità di
qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.)
della
ragione sociale ditta, impresa, ente, società
con sede in
via – piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
avendo realizzato le opere e gli impianti in conformità ( barrare con almeno una delle due ipotesi seguenti):
ai progetti approvati dal Comando VV.F. in data prot. n.
in data prot. n.
in data prot. n.
in data prot. n.
alle prescrizioni impartite con nota/e del Comando VV.F. in data prot. n.
in data prot. n.
in data prot. n.
C H I E D E
a codesto Comando Provinciale, ai sensi della legge 26/7/1965 n. 966, del DPR 29/7/1982 n. 577 e del DPR
12/1/1998 n. 37 di voler disporre il sopralluogo per il
RILASCIO DEL CERTIFICATO DI PREVENZIONE INCENDI
per l’attività
tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)
sita in
via – piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
individuata al n. del decreto del Ministro dell’Interno 16/2/1982 e comprendente anche le attività di cui ai
numeri del decreto medesimo.
Rif. Pratica VV.F. n.
Spazio riservato al Comando Provinciale
marca da
bollo
(solo sull'originale)
RICHIESTA DI RILASCIO CERTIFICATO PREVENZIONE INCENDI
da presentare in duplice copia di cui una in bollo
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Allega i seguenti documenti:
Copia della lettera di approvazione del Comando relativa ai progetti citati
DISTINTA DELLA DOCUMENTAZIONE TECNICA ALLEGATA
(In caso di ampliamenti o modifiche le documentazioni da produrre vanno riferite alle parti ampliate o modificate)
La documentazione tecnica è atta a comprovare la conformità delle opere alla normativa vigente ed ai progetti approvati dai VV.F. è riferita
a:
strutture, finiture, impianti, attrezzature e componenti d’impianti con specifica funzione ai fini della sicurezza antincendi, secondo quanto di
seguito specificato.
1. ELEMENTI STRUTTURALI PORTANTI E/O SEPARANTI CLASSIFICATI AI FINI DELLA RESISTENZA AL FUOCO
(CON ESCLUSIONE DELLE PORTE E DEGLI ALTRI ELEMENTI DI CHIUSURA)
CERTIFICAZIONI DI RESISTENZA AL FUOCO DELL’ELEMENTO (utilizzare mod. CERT. REI)
1.a) n° (n° dei documenti allegati – ogni documento può riferirsi a più elementi)
(I rapporti di prova e le relazioni di calcolo relativi agli elementi di cui ai suddetti punti, acquisiti dal titolare in allegato alle relative
certificazioni, sono trattenuti dal titolare stesso e tenuti a disposizione del Comando per eventuali controlli)
DICHIARAZIONI DI CORRISPONDENZA DELL’ELEMENTO IN OPERA, COMPRESO L’EVENTUALE RIVESTIMENTO PROTETTIVO, CON
QUELLO
CERTIFICATO (utilizzare mod. DICH. CORRISP.)
1.b) n° (n° dei documenti allegati – ogni documento può riferirsi a più elementi)
per rivestimenti protettivi il titolare dovrà trattenere presso di sé la dichiarazione di corretta installazione redatta mod.. DICH. RIV. PROT.
2. MATERIALI CLASSIFICATI AI FINI DELLA REAZIONE AL FUOCO E PORTE ED ALTRI ELEMENTI DI CHIUSURA
CLASSIFICATI AI FINI DELLA RESISTENZA AL FUOCO
DICHIARAZIONI DI CORRETTA POSA IN OPERA (utilizzare mod. DICH. POSA IN OPERA). a firma dell'installatore con allegate
dichiarazioni
di conformità del materiale o del prodotto da parte del fornitore e copie dell'omologazione del prototipo.
n°
(n° dei documenti allegati – ogni documento può riferirsi a più materiali/porte/elementi)
(I rapporti di prova relativi ai prodotti di cui al presente punto, per i quali non sia prevista l’omologazione del prototipo, acquisiti dal titolare
in
allegato alle relative certificazioni, sono trattenuti dal titolare stesso e tenuti a disposizione del Comando per eventuali controlli)
3. IMPIANTI
IMPIANTI RILEVANTI AI FINI DELLA SICUREZZA ANTINCENDIO
DICHIARAZIONI DI CONFORMITÀ previste dall’art. 9 della legge n° 46/90 e DPR 380/2001 e redatte secondo la modulistica appositamente
predisposta con D.M.20.2.92 – indicare il numero di dichiarazioni in corrispondenza dell’impianto e della colonna DC. Le dichiarazioni di
conformità devono specificare anche il rispetto degli obblighi per quanto riguarda la marcatura CE delle apparecchiature/prodotti/materiali.
Per impianti non ricadenti nel campo di applicazione della legge 46/90 la dichiarazione di conformità può essere sostituita da dichiarazione
di
corretta installazione e funzionamento da compilarsi sul modello mod. DICH. IMP. da parte dell’installatore, corredata di progetto a firma
di
professionista, riferito alle eventuali norme di prodotto e/o agli eventuali requisiti prestazionali previsti da disposizioni vigenti, o da
prescrizioni
del Comando Provinciale VV.F. – indicare il numero di dichiarazioni in corrispondenza dell’impianto e della colonna DI.
In assenza di progetto si possono produrre certificazioni redatte sul modello mod. CERT. IMP. a firma di professionista iscritto negli
elenchi del
M.I. di cui alla legge 7 dicembre 1984, n. 818 corredata di documentazione tecnica illustrativa, espressamente specificante il rispetto dei
requisiti
tecnici e prestazionali previsti da disposizioni vigenti o da prescrizioni del Comando Provinciale VV.F– indicare il numero di dichiarazioni
in
corrispondenza dell’impianto e della colonna CI.
Relativi ai seguenti impianti:
DC DI CI
3.I) n° di produzione, di trasporto, di distribuzione e di utilizzazione DELL’ENERGIA ELETTRICA;
3.II) n° di protezione contro le SCARICHE ATMOSFERICHE (quando è previsto l’impianto);
3.III) n° di trasporto e utilizzazione di GAS allo stato liquido e aeriforme;
3.IV) n° di utilizzazione, trasporto e distribuzione di FLUIDI INFIAMMABILI, COMBUSTIBILI O COMBURENTI.
3.V) n° di RISCALDAMENTO E CLIMATIZZAZIONE; (relativamente al generatore di calore)
3.VI) n° per l’ESTINZIONE degli incendi;
3.VII) n° per l’EVACUAZIONE del fumo e del calore;
3.VIII) n° per la RIVELAZIONE di fumo, gas e incendio;
3.IX) n° per la COMUNICAZIONE E L’ALLARME
PROTEZIONE
ANTINCENDIO
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4. COMPONENTI E ATTREZZATURE DI IMPIANTO CON SPECIFICA FUNZIONE AI FINI DELLA SICUREZZA
ANTINCENDIO (non compresi negli impianti previsti al punto 3)
4.a) N. dichiarazioni di corretta installazione (utilizzare mod. DICH. IMP.), da parte dell’installatore, alle quali è allegata la
conformità del prodotto al prototipo approvato, certificato od omologato dal M.I. e la documentazione attestante la
conformità del prodotto alla norma tecnica di riferimento.
4.b) Altro
Il progetto e gli allegati obbligatori sono tenuti a disposizione, per eventuali controlli, presso l’attività.
N.B.: La distinta deve essere compilata in ogni sua parte, con riferimento alle disposizioni di cui al citato D.M. 4.5.98, mediante l’apposizione in ogni
riquadro predisposto (escludendo esplicitamente quelli per i quali non vi è documentazione), del numero delle documentazioni tecniche allegate.
Ricevuta di versamento n. del effettuato sul c/c postale n.
intestato alla Tesoreria Provinciale dello Stato di ai sensi della legge 26 luglio
1965, n.966, per un totale di € così distinte:
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
N.B.: la compilazione della distinta di versamento e’ obbligatoria
totale n. ore €
(1) specificare la dizione riportata nell’allegato VI al D.M. 4 maggio 1998 al fine di definire il numero di ore ed il
relativo importo (quantitativo, capacità, capienza, superficie, potenzialità, etc.)
Altro:
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Il sottoscritto
D I C H I A R A
sotto la propria responsabilità civile e penale di essere a conoscenza e di impegnarsi ad osservare con la messa in
esercizio dell’attività gli obblighi di cui all’art. 5 del D.P.R. 12.1.1998 n. 37, nonché i divieti, le limitazioni e le
prescrizioni delle specifiche disposizioni di prevenzione incendi e di sicurezza antincendio vigenti disciplinanti l’attività
medesima, ovvero le attività che si svolgono al suo interno e che sono state messe in atto le misure proprie della regola
dell’arte.
Si impegna altresì ad osservare le eventuali prescrizioni impartite dal Comando VV.F.
Il sottoscritto inoltre
D I C H I A R A
che la documentazione tecnica comprende tutti gli elementi, materiali ed impianti, previsti nei progetti approvati dal
Comando VV.F. i cui dati sono riportati nel frontespizio e che copia integrale della documentazione è tenuta a
disposizione presso l’attività,
Allega l’elenco da riportarsi nel Certificato di Prevenzione Incendi relativo a:
- impianti ed apparecchiature che presentano pericolo di incendio, tipo e quantitativi delle sostanze pericolose ai fini
dell’incendio (ad es.: generatori di calore, ecc.)
- sistemi, dispositivi ed attrezzature antincendio (ad. es.: attacchi motopompa, idranti UNI 45, 70 ecc., estintori)
Ulteriore eventuale indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:
cognome nome
via – piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Data Firma
Spazio riservato al delegante Spazio riservato al Comando Provinciale (da compilare solo in assenza di
fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente)
Il sottoscritto per le procedure di cui alla presente istanza delega il/la sig.
titolo profess. cognome nome
domiciliato in
via – piazza
n. civico c.a.p. comune
provincia telefono
___________________________________
___________________________________
Data Firma
Ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998, io sottoscritto
___________________________________________ addetto incaricato
con qualifica di __________________________________________ in
data ____/____/______ a mezzo documento ______________________
n.__________________________ rilasciato in data ____/____/______
a___________________________________________ ho proceduto
all’accertamento dell’identità personale del sig. ____________________
__________________ che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza.
Data ____/____/______ Firma __________________________
N.B.: In caso di delega, ove la firma non sia apposta in presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione del modello, la persona delegata
deve allegare all’istanza una fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445 del 28 dicembre 2000). In caso di
inoltro dell’istanza a mezzo posta, deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente.