Segnalazione di emergenza ambientale

Tutela ambiente

Dal sito del Comune di Carmiano la modulistica per segnalare i casi di emergenza
ambientale.
SEGNALAZIONE DI EMERGENZA AMBIENTALE
DATI DENUNCIANTE
Cognome _________________________________________________Nome ___________________________________
residente a ___________________________________________in via ________________________n. _______________
tel./cell. ____________________________ Fax _______________________________
RISERVATO ALL'UFFICIO
Segnalazione RICEVUTA dal:
Settore ______________________________ Servizio __________________________________
in data _______________________________ ore _____________________________________
Richiamato il denunciante per conferma: SI NO
DESCRIZIONE DELL'EVENTO
a) NOTE:
__________________________________________________________________________________________________
L'evento denunciato riguarda inquinamento PROVOCATO presumibilmente da:
ACQUA gˇ ˇ ˇ ˇ
ACUSTICO gˇ ˇ ˇ
ATMOSFERICO gˇ ˇ ˇ
RADIAZIONI gˇ ˇ ˇ
RIFIUTI gˇ ˇ ˇ ˇ
SUOLO gˇˇ ˇ ˇ ˇ
ˇ
b)
L'evento è stato OSSERVATO in data: ______________ alle ore _______________________
in Via _______________________________________________n. ______________________
Notizie ulteriori per l'identificazione del luogo: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Evento ancora osservabile al momento della segnalazione: SI NO
c)
Sono state interpellate altre Strutture Pubbliche: SI NO
POLIZIA MUNICIPALE
U.R.P. - Comune di Carmiano
VIGILI DEL FUOCO
A.S.L. - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE
Altro: _____________________________________________________________________________________________
______________________ lì ____________
Firma
________________________________
__________________________________________________________________________
Informativa D. Lgs 196/03
Ai sensi del D. Lgs 196/03 (art.13) i dati da Lei forniti saranno trattati ai soli fini dell’erogazione della richiesta e potranno essere comunicati
esclusivamente agli enti preposti, per eventuali accertamenti d’ufficio.
Informativa legge 445/2000
Consapevole delle conseguenze penali comminate artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 per dichiarazioni false o mendaci sotto la propria personale
responsabilità conferma rispondente al vero quanto sopra dichiarato.