RICHIESTA CERTIFICATO ESENZIONE PARTECIPAZIONE SPESA

(Art.8 L.R. n.8/2008)
Il/La sottoscritto/a ………………………………………nato/a a ……………………………………
(prov……………) il …………………………..residente a …………………………. (prov. …………)
Via…………………………………….. n. .……..
OPPURE
in qualità di esercente la potestà, tutore, ovvero …………………………. del/la sig/ra
…………………………………………….. nato/a a ………………………….. (prov. …………..) il
……………….. residente a ……………………… (prov. ……..).Via…………………………..n. …….
CHIEDE
il rilascio del certificato di esenzione dalla compartecipazione alla spesa sanitaria
previsto dall’art.8 della legge regionale 19 febbraio 2008, n.1.
A tal proposito dichiara:
E01 di avere età superiore a 65 anni (dal primo giorno successivo al compimento del
65°anno) con reddito familiare inferiore a Euro 36.151,98
che il minore ____________________________, nato il ___________
a___________________________,di età inferiore a 6 anni (5 anni + 364 giorni) ,
appartiene ad un nucleo familiare con un reddito complessivo riferito all’anno
precedente non superiore a Euro 36.151,98
E02 di essere disoccupato iscritto negli elenchi anagrafici del Centro per
l’Impiego di…………………………………………… appartenente ad un nucleo
familiare con reddito complessivo per l’anno precedente inferiore a Euro 8.263,31
incrementato fino a Euro 11.362,05 in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori
Euro 516,46 per ogni figlio a carico
di essere familiare a carico del disoccupato sig/sig.ra
…………………………………… nato/a a ……………………………. il …………….
residente in …………….……………….
R E G I O N E P U G L I A
Assessorato alle Politiche della Salute
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E03 di essere titolare di pensione sociale/assegno sociale
di essere familiare a carico del titolare di pensione sociale/assegno sociale
sig/sig.ra ………………………………………………. nato/a a …………………… il
……………………… residente in …………………………………………………..
E04 di essere titolare di pensione al minimo di età superiore a 60 anni ed appartenere
ad un nucleo familiare con reddito complessivo, riferito all’anno precedente, inferiore
a Euro 8.263,31 incrementato fino a Euro 11.362,05 in presenza del coniuge ed in
ragione di ulteriori Euro 516,46 per ogni figlio a carico
di essere familiare a carico di titolare di pensione al minimo sig/sig.ra
……………nato/a a …………………… il ……………… residente in
……………………………
NB. Il sottoscritto si impegna_a segnalare eventuali variazioni della situazione
dichiarata entro 30 giorni ai competenti uffici della ASL
Si allega copia della seguente documentazione che attesta quanto dichiarato:
1
2
3
4
5
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO NOTORIO
(a norma degli artt.46 e 47 del DPR 28.12.2000, n.445)
In attesa del rilascio della certificazione di esenzione ticket, il sottoscritto dichiara di trovarsi
nelle condizioni previste dalle norme vigenti per usufruire del beneficio dell’esenzione.
Ai fini del rilascio della certificazione provvisoria valida fino al 31.10.2008, il
sottoscritto dichiara che quanto riportato nella presente domanda corrisponde al vero.
Il sottoscritto, preso atto di quanto sopra, sottoscrive le dichiarazioni rese e contemporaneamente
concede il consenso al trattamento dei dati.
Data_________________________ Firma______________________
SI ALLEGA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’
LA DICHIARAZIONE NON VERITIERA COMPORTA LA DECADENZA DAI BENEFICI
EVENTUALMENTE CONSEGUITI E L’INOLTRO DELLA PRATICA ALLA PROCURA DELLA
REPUBBLICA (ART.75 DEL D.P.R. 445/2000)
3
INFORMATIVA
Indicazioni per determinare il reddito
E’ dato dalla somma dei redditi riferiti all’anno precedente di tutti i componenti del nucleo familiare.
Deve essere considerato il reddito complessivo, al lordo degli oneri deducibili, ed al netto dei contributi
previdenziali obbligatori, compreso il reddito prodotto all'estero, se ed in quanto deve essere dichiarato
in Italia. Non entrano a far parte del reddito complessivo i redditi a tassazione separata (arretrati di
pensione, liquidazione, eccetera).
Indicazioni per determinare la composizione del nucleo familiare
Per nucleo familiare deve intendersi quello rilevante a fini fiscali (e non anagrafici). Compongono il
nucleo, le persone per le quali spettano le detrazioni per carichi di famiglia (familiari a carico). La
composizione è quella risultante al 31 dicembre dell'anno precedente, nel rispetto delle leggi finanziarie
e fiscali vigenti al momento. I familiari a carico sono: Il coniuge non legalmente ed effettivamente
separato, i figli senza limiti di età (con un reddito non superiore a 2.840,51 €), i figli permanentemente
inabili al lavoro e i familiari conviventi, compresi i maggiorenni per i quali l’interessato gode di detrazioni
fiscali.
Indicazioni per determinare lo stato di disoccupazione
Il termine disoccupato è riferito esclusivamente al cittadino che abbia cessato per qualunque motivo
(licenziamento, dimissioni, cessazione di un rapporto a tempo determinato) un'attività di lavoro
dipendente e sia iscritto all'Ufficio del lavoro in attesa di nuova occupazione.
Indicazioni per determinare i titolari di pensione al minimo (categoria VO)
Si devono intendere i soggetti che, non avendo raggiunto il minimo di contribuzione, hanno goduto
dell’integrazione da parte dello stato ed il cui reddito complessivo (derivante da immobili, ecc.) sia
inferiore a € 8.263,31, aumentato a € 11.362,05 con coniuge a carico e di ulteriori € 516,46 per ogni
figlio a carico
Indicazioni per determinare lo stato di familiare a carico
Hanno diritto all’esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria i familiari a carico di:
• Titolari di pensione sociale o assegno sociale
• Disoccupati appartenenti ad un nucleo familiare il cui reddito complessivo, al lordo degli oneri
deducibili ed al netto di contributi assistenziali e previdenziali obbligatori, non sia superiore a € 8.263,31
per nuclei di una sola persona, incrementato fino a € 11.362,05 in presenza del coniuge ed in ragione di
ulteriori € 516,46 per ogni figlio a carico;
• Titolari di pensione al minimo, di età superiore a i 60 anni appartenenti ad un nucleo familiare, che
abbiamo percepito un reddito complessivo con gli stessi limiti di cui al precedente punto 2
Per familiari a carico si intendono i familiari non fiscalmente indipendenti, vale a dire i familiari per i quali
l’interessato gode di detrazioni fiscali in quanto titolari di un reddito annuo inferiore a € 2.840,51
Informativa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. n.196/2003: i dati sopra riportati sono raccolti ai fini del
procedimento per il quale vengono rilasciati e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo e,
comunque, nell’ambito delle attività istituzionale dell’Azienda, Titolare del trattamento. All’interessato
competono i diritti di cui all’art.7 e ss. del D.Lgs. n.196/2003.