Modello TT 2119 dichiarazione sostitutiva di certificazione per targa prova

Documenti veicoli

Dal sito della Motorizzazione Provincia di Trento modulo di autocertificazione
per il rilascio della targa prova
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(Resa ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Per targa prova
Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato a____________________________________ _______ il____________________________
(comune) (prov.)
residente a______________________ ______ in Via/P.za_______________________________
(comune) (prov.)
consapevole delle responsabilità penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso
di
atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,
DICHIARA

di essere il legale rappresentante della (1):_________________________________________
denominata__________________________________________________________________
con sede in____________________________________________________prov. _________
alla Via/P.zza________________________________________________________nr.______
e che la stessa è iscritta all'Ufficio Registro delle Imprese della Camera di Commercio
Industria Artigianato Agricoltura di________________per l’esercizio della seguente attività di
cui all’art. 98 del C.d.S. e 254 del Regolamento d’esecuzione del C.d.S. (2):
 Fabbrica costruttrice di veicoli a motore e di rimorchi.
 Rappresentante/Concessionario/Commissionario/Agente di vendita (3) con mandato
rilasciato dalla fabbrica costruttrice:____________________________________________
 Commerciante autorizzato di veicoli a motore e di rimorchi in possesso di licenza di vendita,
in corso di validità, rilasciata da (4):_____________________________________
 Fabbrica costruttrice di carrozzerie e di pneumatici.
 Esercente di officina di riparazione e di trasformazione.
 Fabbrica costruttrice di sistemi o dispositivi d’equipaggiamento di veicoli a motore e di
rimorchi (5)_______________________________________________________________
la cui applicazione costituisce motivo di aggiornamento della carta di circolazione, ai sensi
dell’art. 236 del Regolamento d’esecuzione del C.d.S.
Tali attività esercitate, si riferiscono alla seguente categoria di veicoli (6):
______________________________________________________________

Codice fiscale (se ditta individuale) o Partita Iva____________________________________

Di essere già in possesso di numero________targhe prova (7).

Di delegare il Sig._____________________________nato a ________________il_________
alla presentazione della pratica.
Luogo e data_________________________
Firma (8)______________________________
Le note per la compilazione sono sul retro del modello
NOTE
(1) Indicare il tipo di società: società per azioni, società in nome collettivo, etc. oppure ditta
individuale.
(2) Barrare la voce che interessa.
(3) Cancellare la voce che non interessa.
(4) Indicare l'autorità e gli estremi di rilascio della licenza nel caso di commercianti autorizzati.
(5) Indicare il sistema o dispositivo d’equipaggiamento costruito.
(6) Specificare se trattasi di AUTOVEICOLI E LORO RIMORCHI oppure MOTOVEICOLI E
CICLOMOTORI oppure MACCHINE AGRICOLE oppure MACCHINE OPERATRICI.
(7) Compilare solo nel caso di nuova richiesta di targa prova.
(8) La firma non è soggetta ad autenticazione. Allegare fotocopia leggibile di un documento di
riconoscimento, in corso di validità, dell'intestatario della pratica quando la firma non è apposta
in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica.
Nota informativa all'Utenza ai sensi dell'art. 10 Legge 675/96
relativa al trattamento dei dati personali.
La legge n. 675/96 disciplina in via generale la tutela dei dati personali.
In tale quadro la medesima legge prevede, tra l'altro, che il soggetto cui i dati personali si
riferiscono venga posto a conoscenza dell'esistenza dei relativi trattamenti e rispettive
modalità
nonché dei diritti in merito riconosciuti all'interessato.
Con riferimento, in particolare, alle modalità di raccolta la Legge prevede che i dati
personali
devono essere raccolti in modo lecito e secondo correttezza.
Tanto premesso si rende noto che:
a) I dati raccolti vengono trattati al solo fine di emettere il provvedimento richiesto.
b) Il conferimento dei dati è obbligatorio. Il suo rifiuto comporta l'impossibilità di
procedere
all'emissione del provvedimento richiesto.
c) I dati saranno comunicati, ove previsto dalla normativa vigente, agli Enti pubblici
competenti a riceverli.
d) E' diritto dell'interessato, anche mediante terza persona fisica o associazione cui abbia
conferito delega o procura, conoscere i dati che lo riguardano ed intervenire circa il loro
trattamento ai sensi di quanto previsto dall'art. 13 L. 675/96.
e) Il titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento con sede in Via Romagnosi,
n.
9 - 38100 Trento.