Rilascio carta d’ ide ntità

COMUNE DI CIVITA CASTELLANA
Provincia di Viterbo
Area Relazioni Esterne

RICHIESTA DI CARTA D’IDENTITA’ VALIDA PER L’ESPATRIO
RICHIESTA DI CARTA D’IDENTITA’ NON VALIDA PER L’ESPATRIO
(Art.3 L.P.S.)
RISERVATO ALL’UFFICIO
PRIMA EMISSIONE RINNOVO PER RINNOVO PER
Scadenza, Sostituzione Furto, Smarrimento, Deterioramento
DICHIARAZIONE DEL RICHIEDENTE ai sensi del D.P.R. n° 445/2000
(identificato secondo i dati contenuti nel presente modulo)
Io sottoscritto
nat il a
di cittadinanza
di professione
e abitante in
Chiedo il rilascio della carta d’identità
(Porre una X nella casella se si desidera avere il proprio stato civile sul documento)
Chiedo che sia indicato il mio stato civile
A tal fine dichiaro di essere : celibe nubile coniugato/a vedovo/a divorziato/a
In caso di PRIMA EMISSIONE, dichiaro di non essere in possesso di carta d’identità rilasciata negli ultimi cinque anni.
(Firma del richiedente da apporsi in presenza dell’impiegato)
Civita Castellana,
_______________________________________________________
Altezza ; Colore Capelli ; Colore Occhi
ESTREMI DEL DOCUMENTO PRESENTATO DAL RICHIEDENTE
Visto il documento d’identità n.
Rilasciato da il l’impiegato
TESTI
Garantiamo l’identità del richiedente privo di documento
Cognome Cognome
Nome Età Nome Età
Via Via
Documento Documento
Firma Firma
Rilasciata carta d’identità n. In data L’impiegato
Conoscenza diretta del richiedente L’impiegato
Permesso di soggiorno rilasciato da n. In data