Dipartimento dei vigili del fuoco Richiesta Deroga

Modulo fax simile
Allegato 1
mod. PIN2-2004 pag. 1
ALLA DIREZIONE REGIONALE DEI VIGILI DEL FUOCO DEL
_ ______ _______ regione
tramite il
COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI
_ ______ _ _______ provincia
Il sottoscritto
cognome nome
domiciliato in
via – piazza n. civico c.a.p. comune
C.F.
provincia telefono codice fiscale della persona fisica
nella sua qualità di
qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.)
della
ragione sociale ditta, impresa, ente, società
con sede in
via – piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
relativamente all’attività
tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)
sita in
via – piazza n. civico c.a.p.
individuata al n.
comune provincia telefono
del decreto del Ministro dell’Interno 16/2/1982 e comprendente anche le attività di
cui ai numeri
del decreto medesimo.
C H I E D E
a codesta Direzione Regionale, ai sensi dell’art. 6 del DPR 12/1/1998 n. 37 di voler
concedere la
DEROGA
all’osservanza della vigente normativa antincendio per la/le attività individuata/e al/ai
n.
del decreto del Ministro dell’Interno 16/2/1982, relativamente ai punti riportati in
dettaglio nella/e tabella/e seguenti. In
tale/i tabella/e vengono anche indicate, in modo sintetico, le caratteristiche
dell’attività e i vincoli esistenti che
comportano l’impossibilità di ottemperare ai suddetti punti.
Spazio riservato alla Direzione Regionale Spazio riservato al Comando Provinciale
Rif. Pratica VV.F. n.
marca da
bollo
(solo sull'originale)
RICHIESTA DI DEROGA
da presentare in triplice copia di cui una in bollo
mod. PIN2-2004 pag. 2
DISPOSIZIONI NORMATIVE ALLE QUALI SI RICHIEDE DEROGA
Attività n. Descrizione della situazione da derogare
Disposizione legge,decreto ecc.
Articolo/ Punto
Caratteristiche e/o vincoli esistenti che comportano l’impossibilità di ottemperare
alle disposizioni normative
Valutazione del rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle
disposizioni cui si intende derogare
Misure tecniche che si ritengono idonee a compensare il rischio aggiuntivo
N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata
N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata
N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata
Attività n. Descrizione della situazione da derogare
Disposizione legge,decreto ecc.
Articolo/ Punto
Caratteristiche e/o vincoli esistenti che comportano l’impossibilità di ottemperare
alle disposizioni normative
Valutazione del rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle
disposizioni cui si intende derogare
Misure tecniche che si ritengono idonee a
compensare il rischio aggiuntivo
N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata
N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata
N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata
mod. PIN2-2004 pag. 3
Attività n. Descrizione della situazione da derogare
Disposizione legge,decreto ecc.
Articolo/ Punto
Caratteristiche e/o vincoli esistenti che comportano l’impossibilità di ottemperare
alle disposizioni normative
Valutazione del rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle
disposizioni cui si intende derogare
Misure tecniche che si ritengono idonee a compensare il rischio aggiuntivo
N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata
N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata
N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata
Nel caso in cui le attività e/o i punti da derogare siano più di 3 allegare ulteriore copia
della seconda facciata MOD. PIN2.
Allega i seguenti documenti:
Documentazione tecnica (relazione tecnica ed elaborati grafici) contenente quanto
previsto per la richiesta del parere di conformità antincendio (3 copie a firma di
tecnico abilitato).
Relazione tecnica ed elaborati grafici integrativi (3 copie a firma di tecnico abilitato)
contenenti:
- descrizione delle disposizioni normative alle quali si chiede di derogare;
- specificazione delle caratteristiche dell’attività e dei vincoli che comportano
l’impossibilità di ottemperare a tali disposizioni normative;
- valutazione del rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle
disposizioni cui si intende derogare;
- misure tecniche che si ritengono idonee a compensare il rischio aggiuntivo.
Ricevuta di versamento n. del effettuato sul c/c postale n.
intestato alla Tesoreria Provinciale dello Stato di ai sensi della legge 26 luglio
1965, n.966, per un totale di € così distinte:
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
N.B.: la compilazione della distinta
di versamento e’ obbligatoria
mod. PIN2-2004 pag. 4
attività n . tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
N.B.: la compilazione della distinta
di versamento e’ obbligatoria
totale n. ore €
(1) specificare la dizione riportata nell’allegato VI al D.M. 4 maggio 1998 (quantitativo,
capacità, capienza,
superficie, potenzialità, etc.), al fine di definire il numero di ore ed il relativo importo.
Altro:
Ulteriore eventuale indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:
cognome nome
via – piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Data Firma
Spazio riservato al delegante Spazio riservato al Comando Provinciale (da compilare
solo in assenza di
fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente)
Il sottoscritto per le procedure di cui alla presente istanza delega il/la sig.
titolo profess. cognome nome
domiciliato in
via – piazza
n. civico c.a.p. comune
provincia telefono
___________________________________
___________________________________
Data Firma
Ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998, io sottoscritto
___________________________________________ addetto incaricato
con qualifica di __________________________________________ in
data ____/____/______ a mezzo documento ______________________
n.__________________________ rilasciato in data ____/____/______ a
_____________________________________________ ho proceduto
all’accertamento dell’identità personale del sig. ____________________
__________________ che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza.
Data ____/____/______ Firma __________________________
N.B.: In caso di delega, ove la firma non sia apposta in presenza del pubblico ufficiale
addetto alla ricezione del modello, la
persona delegata deve allegare all’istanza una fotocopia del documento di
riconoscimento del richiedente (DPR 445 del 28
dicembre 2000). In caso di inoltro dell’istanza a mezzo posta, deve essere allegata
fotocopia del documento di
riconoscimento del richiedente.