Richiesta di sostegno al fondo Love Ride per il sostegno di pazienti CF adulti

Medicamenti
Cassa malati

Fax simile
Richiesta di sostegno al fondo Love-Ride
Fondo per il sostegno di pazienti CF adulti
NOTA: Al momento della registrazione della presente domanda di sostegno presso il
segretariato centrale CF, un operatore sociale della CF si
metterà in contatto con Lei con lo scopo di valutare la situazione globale e per
verificare se sono state esaurite tutte le possibilità nell’ambito delle
assicurazioni sociali.
Dati personali
Cognome:
Nome:
Via/no.:
CAP/Luogo:
Data di nascita:
Professione:
Tel. privato:
Tel. ufficio:
Stato civile:
No. AVS/AI:
Figli (Nome + età): Alloggio: presso i genitori: --si --no
App. proprio: --si --no
convivente: --si --no
Rendita AI in %:
Volume d lavoro in %:
Situazione finanziaria
(mensili)
Entrate Uscite
Salario netto mensile (compreso salario del
marito/moglie, 13ma, gratificazioni)
0.--
Rendite AI/ prestazioni complementari
0.--
Affitto
0.--
Cassa malati (compreso franchigia e riduzione del
premio)
0.--
Medicamenti non rimborsati
0.--
Sostentamento e altre spese (importo globale medio
delle entrate/uscite)
Totale:
Informazioni aggiuntive
Medico curante:
Prima richiesta? --si --no Rinnovo richiesta? --si --no
È assistito da un servizio sociale?
--si --no
Se si, da quale?
Ha già inoltrato una richiesta presso la Fondation de la
Mucoviscidose? --si --no
Se si, per quale ammontare?
Richiesta per un contributo mensile (mass. CHF 500.--)
Importo:
Motivazione: (redigere su un foglio a parte, se necessario)
oppure: Richiesta per un contributo unico (mass. CHF 4’000.--)
Importo:
Motivazione: (redigere su un foglio a parte, se necessario)
Numero del conto postale o bancario:
Da allegare alla richiesta:
- fotocopia dell’ultima notifica della tassazione
- fotocopia della decisione AI, se possibile
- fotocopia di un certificato di salario recente
- possibilmente cedule di versamento della posta o dellabanca
Il sottoscritto/la sottoscritta conferma la veridicità delle informazioni date.
Luogo/data: Firma: