Conversione in patente speciale per disabili

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Dal sito dell’Azienda USL di Cesena il modulo per la richiesta di conversione
della patente B in B speciale a causa di limitazioni funzionali
Alla Commissione Medica Provinciale
di ______________________
(settore Patenti Speciali)
Oggetto: CONVERSIONE patente B in B speciale
Il sottoscritto..………………..…..…...nato a.……..…….……....il...…….……..
residente in Via....……………………………………….... Nı…….. CAP………....
Comune……………......…….…...…......Provincia ………..........………......
Tel……………………………………………………………....(obbligatorio)
chiede:
di essere sottoposto a visita medica per la Conversione
della patente di guida. a causa della seguente limitazione funzionali
(specificare il tipo di disabilitı)
...………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
...........................................................................................…………...............
Allego:
Fotocopia della Patente in corso
Fotocopia del Codice Fiscale
Fotocopia del Documento d’identitı (per chi consegue la patente per la prima volta)
Data........……................ Firma.....................................................