Riconoscimento dello stato di invalidità civile per minorenni

Assistenza sanitaria

AZIENDA SANITARIA LOCALE di MILANO - C.SO ITALIA, 19
Accertamento degli stati d'invalidità civile, della condizione
visiva e di sordo
per minore di 18 anni o interdetto
All'Azienda Sanitaria Locale "Città di Milano"
Commissione Medica per l'accertamento degli stati di
invalidità civile, della condizione visiva e di sordo
Distretto Socio Sanitario n. Via - Milano
DATI ANAGRAFICI (del compilante genitore o tutore):
Cognome e Nome
Codice Fiscale
Data nascita Sesso:
Comune nascita Prov:
Comune residenza CAP:
Via/P.zza: num:
Telefono/cellulare e-mail
nella sua qualità di del minore o interdetto sotto indicato
DATI ANAGRAFICI (del minore di 18 anni o interdetto):
Cognome e Nome
Codice Fiscale N° Tessera Sanitaria
Data nascita Sesso:
Comune nascita Prov:
Comune residenza CAP:
Via/P.zza: num:
Telefono/cellulare
Eventuale diverso recapito
dove si desidera ricevere la corrispondenza:
CHIEDE
che il predetto minore o interdetto venga sottoposto ad accertamento sanitario, ai sensi
dell’art. 11 della Legge 24 dicembre 1993, n. 537 e del relativo regolamento (DPR 21settembre
1994, n. 698) per il
riconoscimento aggravamento dell'invalidità civile quale:
INVALIDO CIVILE
ai sensi della legge 30 marzo 1971, n° 118 e successive
modifiche e integrazioni - indicare ai soli fini dell'art. 1, comma
3, della legge 15 ottobre 1990 n. 295, se minorato psichico
SI NO;
CIECO CIVILE
ai sensi della legge 27 maggio 1970, n° 382 e della legge 3
aprile 2001, n. 138;
SORDO
ai sensi della legge 26 maggio 1970, n° 381 e della legge 20
febbraio 2006, n. 95;
PORTATORE DI
HANDICAP
ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n° 104 e successive
modifiche e integrazioni;
PERSONA DISABILE
(accertamento riservato
esclusivamente ai soggetti
in età lavorativa)
ai sensi della legge 12 marzo 1999, n° 68 e successive
modifiche e integrazioni (inserimento lavorativo dei
disabili)
(avvertenze: selezionare la casella corrispondente al riconoscimento richiesto)
Nel caso si barri la sola casella "portatore di handicap" o "persona disabile" e in tutti i casi
per cittadini stranieri muniti di permesso di soggiorno compilare il modello solamente fino
alla lettera d).
Con lo scopo di ottenere i benefici che la legge prevede in relazione allo stato di invalidità civile
o alla minorazione che sarà riconosciuta da codesta Commissione; sin d’ora
chiede
con la presente istanza che gli/le siano concessi i benefici economici eventualmente spettanti in
relazione alla percentuale di invalidità o alla minorazione riconosciuta.
Ai fini di cui sopra, consapevole delle sanzioni civili e penali cui può andare incontro
nel caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più
corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 (Testo Unico delle
disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)
DICHIARA
che il predetto minore o interdetto,
a) è nato (VEDI DATI ANAGRAFICI MINORE O INTERDETTO)
b)
è cittadino: Italiano dell'Unione Europea Straniero
ai sensi del D.Lgs 25 Luglio 1998 n° 286 e del DPR 31 agosto 1999 n° 394 - Regolamento
di attuazione del Testo Unico sull'immigrazione - e successive modifiche e integrazioni
è in possesso di:
permesso di soggiorno - scadente il
carta di soggiorno - rilasciata il
c) è residente (VEDI DATI ANAGRAFICI MINORE O INTERDETTO)
d) che le infermità per le quali richiede il riconoscimento dell’invalidità civile non
dipendono da cause di guerra, di lavoro o di servizio.
e) è iscritto nelle liste "speciali" di collocamento
(da compilare solo per gli interdetti di età inferiore ai 65 anni se uomini, ai 60 anni se
donne o per minori d'età compresa tra i 15 e 18 anni non compiuti) Si No
Se SI' dal
DA COMPILARE SOLO PER INTERDETTI DI ETA' INFERIORE AI 65 ANNI, MINORI E
CIECHI
f) Non ha percepito nell'anno scorso redditi lordi propri calcolati agli effetti dell'IRPEF
g) Ha percepito nell'anno scorso redditi lordi propri calcolati agli effetti dell'IRPEF
per un ammontare di €: derivanti da:
A) Pensione corrisposta da categoria
B) Attività lavorativa
C) Rendita derivante da
h)
non è ricoverato in Istituto (per fini riabilitativi o in reparti di lungodegenza). Per i
minori dichiarati invalidi totali con bisogno di assistenza continua o con impossibilità a
deambulare e per i maggiorenni sotto tutela.
i)
è ricoverato in Istituto (per fini riabilitativi o in reparti di lungodegenza). Per i
minori dichiarati invalidi totali con bisogno di assistenza continua o con impossibilità a
deambulare e per i maggiorenni sotto tutela.
Indicare il luogo del ricovero
Indicare la data del ricovero:
e se la retta di ricovero è a TOTALE carico di Ente Pubblico: Si No
j)
non è ricoverato (solo per "minori non deambulanti o con difficoltà a svolgere i
compiti e le funzioni proprie dell'età")
k)
è ricoverato presso
dal al
(solo per "minori non deambulanti o con difficoltà a svolgere i compiti e le funzioni proprie
dell'età")
l) DA COMPILARE SOLO PER MINORI FREQUENTANTI SCUOLE PUBBLICHE O
PRIVATE, A PARTIRE DALL'ASILO NIDO O I CENTRI SOTTOINDICATI
frequenta dal al
- la scuola
- il centro ambulatoriale o il centro diurno specializzato nel trattamento
terapeutico, nel recupero o nella riabilitazione,
accreditato dalla Regione Lombardia Si No
- il centro di formazione o addestramento professionale
Il sottoscritto si obbliga a comunicare sotto la sua responsabilità al Comune di Milano
Ufficio Invalidi via Statuto 17, ai sensi art 2 comma 3 Legge 289 del 11/10/1990 la
cessazione della frequenza del minore assistito.
DICHIARA INOLTRE CHE IL PREDETTO
m) (da compilare solo per gli interdetti) è titolare di indennità percepita per cause di
guerra, lavoro o servizio (art. 1, comma 4 L. 508/88): Si No
desidera riscuotere le eventuali provvidenze economiche spettanti presso
l'Ufficio Postale di Via
eventuale c.c. postale
(indicare lo stesso Ufficio Postale ove vengono riscosse eventuali altre pensioni INPS)
desidera riscuotere le eventuali provvidenze economiche spettanti tramite accredito in
conto corrente bancario
(indicare lo stesso Istituto Bancario ove vengono riscosse eventuali altre pensioni INPS)
Il/la sottoscritto/a:
si impegna a comunicare tempestivamente al Comune di Milano Ufficio Invalidi Civili
via Statuto 17 (numero verde 800.777.888) le eventuali variazioni relative al ricovero
in istituto (per fini riabilitativi o in reparti di lungodegenza), alla iscrizione nelle liste
"speciali" di collocamento, alle condizioni economiche, ai cambiamenti anagrafici e
ogni altro evento che modifichi le dichiarazioni rese ai fini della erogazione di
eventuali provvidenze economiche.
Dichiara di essere stato informato che il trattamento dei dati personali e sensibili di
cui al D.Lgs 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), avverrà
solo ai fini istituzionali e nei limiti della normativa richiamata.
ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA:
CERTIFICATO MEDICO attestante la natura delle infermità invalidanti rilasciato in
data da
DOCUMENTAZIONE SANITARIA INTEGRATIVA IN COPIA (cartelle cliniche, referti
di visite specialistiche o di indagini diagnostiche strumentali) che verrà trattenuta
dall’ufficio ricevente e conservata nel rispetto della tutela della riservatezza dei dati di
natura sanitaria.
FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA', DEL CODICE FISCALE E DELLA
TESSERA SANITARIA DEL MINORE O INTERDETTO
FOTOCOPIA DEL CODICE FISCALE DEL TUTORE O RAPPRESENTANTE LEGALE
PER I CITTADINI STRANIERI NON APPARTENENTI ALLA COMUNITÀ EUROPEA:
- permesso di soggiorno* (ai fini del riconoscimento dei benefici non economici) o
- carta di soggiorno* (ai fini del riconoscimento dei benefici economici).
* (attenzione: va allegata copia che verrà trattenuta dall'ufficio ricevente)
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