Dipartimento dei vigili del fuoco Richiesta Parere Conformità Progetto

Fax simile

Allegato 1
mod. PIN1-2004 pag. 1
AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI
_ ______ _ _______
provincia
Il sottoscritto
cognome nome
domiciliato in
via – piazza n. civico c.a.p. comune
C.F.
provincia telefono codice fiscale della persona fisica
nella sua qualità di
qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.)
della
ragione sociale ditta, impresa, ente, società
con sede in
via – piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
C H I E D E
a codesto Comando Provinciale, ai sensi della legge 26/7/1965 n 966, del DPR 29/7/1982 n.577 e del DPR 12/1/1998
n. 37 di voler disporre l’esame del progetto allegato, presentato in duplice copia, al fine di ottenere il
PARERE DI CONFORMITÀ ANTINCENDIO
per i lavori di:
tipo di lavoro (nuovo insediamento, modifica, ampliamento, ristrutturazione, etc.)
relativi all’attività
tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)
sita in
via - piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
individuata al n. del decreto del Ministro dell’Interno 16/2/1982 e comprendente anche le attività di cui ai
numeri del decreto medesimo.
La documentazione tecnico progettuale è sottoscritta dal tecnico
titolo professionale cognome nome
iscritto all’Albo professionale
dell’Ordine/Collegio n. iscrizione
provincia
con domicilio in
via - piazza n. civico
c.a.p. comune provincia telefono
con ufficio in
via - piazza n. civico
c.a.p. comune provincia telefono
Rif. Pratica VV.F. n.
Spazio riservato al Comando Provinciale
marca da
bollo
(solo sull'originale)
RICHIESTA DI PARERE DI CONFORMITÀ ANTINCENDIO
da presentare in duplice copia di cui una in bollo
mod. PIN1-2004 pag. 2
SCHEDA INFORMATIVA GENERALE
a) INFORMAZIONI GENERALI SULL'ATTIVITÀ PRINCIPALE E SULLE EVENTUALI ATTIVITÀ
SECONDARIE SOGGETTE A CONTROLLO DI PREVENZIONE INCENDI
b) INDICAZIONI DEL TIPO DI INTERVENTI IN PROGETTO: NUOVO INSEDIAMENTO O MODIFICA,
AMPLIAMENTO O RISTRUTTURAZIONE DI ATTIVITÀ ESISTENTE
N.B.: La scheda informativa generale deve essere sempre riferita all’intero complesso, anche nei casi di
modifiche o ampliamenti o ristrutturazioni di una parte dell’attività, o di richiesta di deroga.
Allega i seguenti documenti :
Relazione tecnica (2 copie a firma di tecnico abilitato) relativa a (barrare una delle tre ipotesi corrispondente alla situazione
):
per attività non regolate da specifiche disposizioni antincendio: individuazione dei pericoli di incendio; descrizione
delle condizioni ambientali; valutazione qualitativa del rischio; compensazione del rischio incendio;
gestione dell’emergenza.
per attività regolate da specifiche disposizioni antincendio: dimostrazione dell’osservanza delle specifiche
disposizioni tecniche di prevenzione incendi.
per ampliamenti o modifiche di attività esistenti: documentazione tecnica e grafica riferita alla parte oggetto
dell’intervento ed alle relative correlazioni con l’esistente (scheda informativa e planimetria generale
devono riguardare l’intero complesso).
Elaborati grafici (2 copie a firma di tecnico abilitato) preferibilmente nei formati non superiori ad A2 e piegati in A4
comprendenti: planimetria generale in scala (da 1:2000 a 1:200), a seconda delle dimensioni dell’insediamento,
da cui risultano: ubicazione delle attività, accessibilità, distanze di sicurezza esterne, etc.; piante in scala da 1:50
a 1:200, a seconda delle dimensioni dell’edificio o locale dell’attività, relative a ciascun piano, con destinazione
d’uso dei locali, indicazione uscite, attrezzature antincendio, impianti di sicurezza, etc; sezioni ed eventuali prospetti
degli edifici in scala adeguata, tavole relative ad impianti e macchinari di particolare importanza ai fini
della sicurezza antincendio.
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Ricevuta di versamento n. del effettuato sul c/c postale n.
intestato alla Tesoreria Provinciale dello Stato di ai sensi della legge 26 luglio
1965, n.966, per un totale di € così distinte:
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
attività n. tipologia(1) n. ore €
N.B.: la compilazione della distinta di versamento e’ obbligatoria
totale n. ore €
(1) specificare la dizione riportata nell’allegato VI al D.M. 4 maggio 1998 al fine di definire il numero di ore ed il
relativo
importo (quantitativo, capacità, capienza, superficie, potenzialità, etc.)
Altro:
Ulteriore eventuale indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:
cognome nome
via – piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Data Firma
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N.B.: In caso di delega, ove la firma non sia apposta in presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione del modello, la persona
delegata deve allegare all’istanza una fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445 del 28 dicembre
2000). In caso di inoltro dell’istanza a mezzo posta, deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento
del richiedente.
Spazio riservato al delegante Spazio riservato al Comando Provinciale (da compilare solo in assenza di
fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente)
Il sottoscritto per le procedure di cui alla presente istanza delega il/la sig.
titolo
profess.
cognome nome
domiciliato in
via – piazza
n. civico c.a.p. comune
provincia telefono
___________________________________
___________________________________
Data Firma
Ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998, io sottoscritto
___________________________________________ addetto incaricato
con qualifica di __________________________________________ in
data ____/____/______ a mezzo documento
______________________
n.__________________________ rilasciato in data ____/____/______
a _____________________________________________ ho proceduto
all’accertamento dell’identità personale del sig. ____________________
__________________ che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza.
Data ____/____/______ Firma __________________________