Richiesta di contributi del fondo di sostegno per famiglie con bambini affetti di PC

Medicamenti
cassa malati Formulari

Modulo fax simile
Richiesta di contributi del fondo di sostegno
per famiglie con figli affetti da fibrosi cistica (CF)
NOTA: Alla ricevuta presso il segretariato CF della presente richiesta, un’assistente
sociale si metterà in contatto con lei al fine
di chiarire la situazione generale e per garantire che tutti i mezzi legali delle
assicurazioni sociali siano stati espletati.
Informazioni sulla persona
Cognome:
Nome:
Via/N°:
CAP/Luogo:
Data di nascita:
N° AVS/AI:
Informazioni sulla famiglia
Responsabile dell’educazione: Domicilio: presso i genitori: **si **no
Alloggio individuale **si **no
altro:
Altri figli (cognome, nome, età):
Professione/i e tempo di lavoro in %: N° di tel. privato:
N° di tel. ufficio:
Indicazioni sulla situazione familiare (per esempio
famiglia monoparentale):
Informazioni sulla situazione finanziaria
(tutti gli importi calcolati per mese) Entrate
Uscite
Salario mensile netto (compreso salairio del
coniuge,13esima e gratifiche)
0.--
Altre entrate (p.es. contribuzione al
mantenimento, contributi per la prima
infanzia, AI, aiuto sociale)
0.--
Affitto
0.--
Contributi cassa malati (dopo deduzione del
sussidio)
0.--
Costi per medicamenti non rimborsati (media)
0.--
Costi correnti (somma forfettaria media)
Totale:
22 Beitragsgesuch famiglie_i
Informazioni complementari
Medico curante:
Prima richiesta? **si **no Rinnovo? **si **no
Seguito da un servizio sociale? **si **no
Se si, da quale?
Desidero un sussidio mensile. (mass. 500.--/mese)
Importo:
Motivo della richiesta: (Se necessario, vogliate redigere un foglio separato.)
Oppure: desidero un sussidio unico. (mass. 4’000.--)
Importo:
Motivo della richiesta: (Se necessario, vogliate redigere un foglio separato.)
Numero di conto corrente postale o di conto bancario:
Da allegare alla presente domanda:
- fotocopia dell’ultima notifica della tassazione
- fotocopia della decisione AI e delle prestazioni complementari
- fotocopia di un recente certificato di salario
- possibilmente un bollettino di versamento CCP o conto bancario
Il/la sottoscritto/a conferma che le informazioni qui sopra sono esatte:
Luogo e data: Firma:
Decisione della commissione per i contributi:
Dopo esame, la domanda è accettata: **no!
**si, per un’ammontare di:
Luogo e data: Firma del rappresentante della commissione: