Richiesta di autorizzazione per attività sportive

Attività ginnico sportive
Modello fax simile
SCUOLE ELEMENTARI
Richiesta di autorizzazione per attività sportive:
da svolgere secondo le Norme dipartimentali del 26.06.2008
Questo formulario è da inoltrare unicamente se si prevedono attività sportive.
Istituto scolastico di:
Responsabile dell’organizzazione
Classi interessate all’attività: Totale allievi:
Telefono: Telefono durante l’attività:
CORSO 1 LUOGO DURATA (da – a) ATTIVITÀ 2
Ciclo di lezioni SULLA NEVE
Giornata polisportiva NUOTO
Settimana polisportiva PATTINAGGIO
Scuola montana: ESCURSIONE
settimana bianca ARRAMPICATA
settimana verde BICICLETTA
ALTRO (specificare)
1 e 2: crociare quanto fa al caso.
Personale insegnante e personale esterno *
Nome e Cognome Funzione Qualifica
* con l’adesione all’attività il personale insegnante/esterno autocertifica il possesso di requisiti
validi.
Consenso del Municipio/Delegazione scolastica consortile/Direzione (quando l’attività comporta una spesa o un trasporto)
Data: Firma:
Data: Responsabile dell’organizzazione:
Preavviso dell’assistente di EF: Autorizzazione dell’ispettore di circondario:
Data: Firma:
Data: Firma:
Osservazioni Assistente/Ispettore:
1. La presente istanza deve pervenire all’assistente di circondario almeno 20 giorni prima dell’attività prevista.
2. Il programma dell’attività è da allegare, a disposizione di tutte le istanze così come eventuali informazioni
supplementari.
3. Dopo la propria decisione, l’ispettore di circondario invia copia del presente modulo al docente responsabile
dell’attività, all’Autorità di nomina e all’assistente di EF.