Modulistica per la richiesta di adozione Tribunale dei Minori di Firenze

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Modelli per l autocertificazione

Dal sito del Comune di Firenze la modulistica necessaria per avviare le pratiche di
adozione
INFORMAZIONI UTILI PER LA COMPILAZIONE RICHIESTA ADOZIONE
· disporre i documenti prodotti secondo l’ordine indicato in calce alla richiesta di adozione
· indicare sempre prima il cognome poi il nome
Documenti da allegare alla domanda
1. certificato di nascita di ambedue i dichiaranti
2. certificato di residenza ambedue i dichiaranti
3. stato di famiglia
4. (eventuale) certificato di morte dei rispettivi genitori
5. attestazione del titolo di studio

i suddetti documenti possono essere autocertificati compilando l’allegato “A” e
allegandovi fotocopia del documento d’identità della persona che lo sottoscrive.
6. dichiarazione dei redditi – deve essere autocertificata utilizzando compilando l’allegato “A” e allegandovi
fotocopia del documento d’identità della persona che lo sottoscrive.
7. certificato del casellario giudiziale rilasciato, da non oltre 6 mesi, dalla Procura della Repubblica
8. certificato di residenza dei rispettivi genitori
9. consenso all’adozione scritto dei rispettivi genitori

i documenti di cui ai punti 8 e 9 possono essere autocertificati compilando l’allegato
“B” e allegandovi fotocopia del documento d’identità della persona che lo sottoscrive.
10. certificato di matrimonio ed eventualmente nel caso in cui non si sia sposati da almeno 3 anni, allegare
certificati che documentino la convivenza (es. certificato storico di residenza, contratto affitto, contratto
acquisto immobile, …..) oppure in mancanza di uno dei suddetti certificati, un’autodichiarazione
attestante il periodo di convivenza. I periodi di convivenza e di matrimonio sono cumulabili.
11. fotografia di entrambi, formato tessera o altro formato.
12. certificato di sana e robusta costituzione psicofisica rilasciato dall’ufficio medico legale della ASL
13. analisi mediche (HIV, epatiti, TBC, wassermann) effettuate presso la ASL. I referti delle analisi mediche
devono essere depositati in originale; non è sufficiente la relativa attestazione sul certificato di sana e
robusta costituzione.
14. certificato dei carichi penali pendenti rilasciato da non oltre 90 gg dalla Procura della Repubblica del
luogo di residenza
15. nel caso si sia già presentata analoga domanda presso questo Tribunale, allegare copia del decreto di
idoneità e della relativa relazione psico- sociale
N.B. tutti i documenti sono validi 6 mesi eccetto il certificato dei carichi penali pendenti che è valido 90 gg.
Inoltre,
se viene depositata sia la richiesta DI ADOZIONE NAZIONALE CHE QUELLA INTERNAZIONALE
produrre:

domanda di adozione nazionale con allegati i documenti originali

ulteriore fotocopia della sola domanda di adozione nazionale

richiesta d’idoneità all’adozione internazionale con allegate fotocopie dei documenti

fotocopia richiesta d’idoneità all’adozione internazionale con allegate fotocopie dei documenti

ulteriore fotocopia della sola richiesta d’idoneità all’adozione internazionale
se viene depositata SOLTANTO LA DOMANDA DI ADOZIONE INTERNAZIONALE produrre:

richiesta d’idoneità all’adozione internazionale con allegati i documenti originali

fotocopia richiesta d’idoneità all’adozione internazionale con allegate fotocopie dei documenti

ulteriore fotocopia della sola richiesta d’idoneità all’adozione internazionale
se viene effettuata SOLTANTO LA DOMANDA DI ADOZIONE NAZIONALE depositare:
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richiesta adozione nazionale con allegati i documenti originali

ulteriore fotocopia della sola domanda di adozione nazionale
DICHIARAZIONE DI DISPONIBILITA’ CON RICHIESTA DI IDONEITA’ ALL’ADOZIONE
INTERNAZIONALE
(art. 29 bis 1° comma legge 4 maggio 1983 n° 184 e succ. modif.)
Al Tribunale per i Minorenni di Firenze
I sottoscritti:
(cognome e nome MARITO)
(luogo, provincia e data di nascita – nazionalità)
(cognome e nome MOGLIE)
(luogo, provincia e data di nascita – nazionalità)
(luogo di residenza, provincia, indirizzo e numero telefonico eventuale cellulare)
coniugati dal , non separati neppure di fatto e/o conviventi dal __________
Avvisati che le informazioni assunte per il raggiungimento delle finalità istituzionali di questo T.M.
potranno essere trattate in via informatica (L. 675/96), anche per comunicare dati statistici in forma anonima
ad altri Enti Pubblici.
Dichiarano
Di non aver presentato in passato altra domanda presso codesto Tribunale:
Di aver presentato a codesto Tribunale precedente domanda in data ____________;
Di essere disponibili ad adottare uno o più minore/i straniero/i e a tal fine
Chiedono
Di essere dichiarati idonei all’adozione internazionale.
(firme)
(data)
Depositata in Cancelleria
Il
Si allegano i seguenti documenti in carta libera:
1. certificato di nascita di ambedue i dichiaranti (eventualmente sostituito dall’allegato A)
2. certificato di residenza (eventualmente sostituito dall’allegato A)
3. certificato di stato di famiglia (eventualmente sostituito dall’allegato A)
4. (eventuale ) certificato di morte dei rispettivi genitori (eventualmente sostituito dall’allegato A)
5. attestazione del titolo di studio (eventualmente sostituito dall’allegato A nel quale deve essere indicato l’Istituto presso il quale è stato
conseguito il titolo di studio)
6. dichiarazione dei redditi – da effettuarsi esclusivamente sull’ allegato A – indicando se trattasi di importo lordo o netto
7. certificato del casellario giudiziale rilasciato da non oltre 6 mesi
8. certificato di residenza dei rispettivi genitori (Allegato B)
9. consenso scritto dei rispettivi genitori all’adozione al quale deve essere allegata copia di un documento d’identità (Allegato B).
10. certificato di matrimonio ed eventuale certificato storico o documentazione comprovante la convivenza
11. fotografia di entrambi
12. certificato di sana e robusta costituzione psicofisica da effettuarsi presso una struttura pubblica
13. analisi mediche (HIV, epatiti, TBC, wasserman) da effettuarsi presso una struttura pubblica
14. certificato dei carichi penali pendenti rilasciato da non oltre 90 giorni, dalla Procura della Repubblica del luogo di residenza.
15. nel caso si sia già presentata domanda presso questo Tribunale per i Minorenni, allegare: fotocopie del decreto di idoneità e delle
relazioni sociali.
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N.B. La presente domanda deve essere depositata in triplice copia e i documenti allegati devono
essere depositati in duplice copia.
NOTIZIE DEL MARITO
Cognome e nome
Nato a prov. Il
Titolo di studio professione
Residente a
Eventuali figli legittimi, naturali ed adottivi, viventi e deceduti nato/i il
GENITORI
padre :
Cognome e nome
Nato a prov. Il
professione
Residente a tel.
Eventuale data di morte
madre :
Cognome e nome
Nato a prov. Il
professione
Residente a tel.
Eventuale data di morte
Sono al corrente del suo desiderio di adottare un bambino?
L’approvano
NOTIZIE DELLA MOGLIE
Cognome e nome
Nato a prov. Il
Titolo di studio professione
Residente a
Eventuali figli legittimi, naturali ed adottivi, viventi e deceduti nato/i il
GENITORI
padre :
Cognome e nome
Nato a prov. Il
professione
Residente a tel.
Eventuale data di morte
madre :
Cognome e nome
Nato a prov. Il
professione
Residente a tel.
Eventuale data di morte
Sono al corrente del suo desiderio di adottare un bambino?
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L’approvano
MODULO DOMANDA ADOZIONE NAZIONALE
Al Tribunale per i Minorenni di Firenze
I sottoscritti:
(cognome e nome MARITO)
(luogo, provincia e data di nascita – nazionalità)
(cognome e nome MOGLIE)
(luogo, provincia e data di nascita – nazionalità)
coniugati dal , non separati neppure di fatto e/o conviventi dal ________
(luogo di residenza, provincia, indirizzo e numero telefonico eventuale cellulare)
Chiedono
Ai sensi dell’art. 22, 1° comma, L. 04/05/1983 n. 184, l’adozione di un minore adottabile, o di più minori tra
loro fratelli, in età compresa tra_________ e _________ anni
Avvisati che le informazioni assunte per il raggiungimento delle finalità istituzionali di questo T.M.
potranno essere trattate in via informatica (L. 675/96), anche per comunicare dati statistici in forma anonima
ad altri Enti Pubblici.
Dichiarano
Di non aver presentato in passato altra domanda presso codesto Tribunale:
Di aver presentato a codesto Tribunale precedente domanda in data ____________;
(firme)
(data)
Depositata in Cancelleria
Il
Si allegano i seguenti documenti in carta libera:
1. certificato di nascita di ambedue i dichiaranti (eventualmente sostituito dall’allegato A)
2. certificato di residenza (eventualmente sostituito dall’allegato A)
3. certificato di stato di famiglia (eventualmente sostituito dall’allegato A)
4. (eventuale ) certificato di morte dei rispettivi genitori (eventualmente sostituito dall’allegato A)
5. attestazione del titolo di studio (eventualmente sostituito dall’allegato A nel quale deve essere indicato l’Istituto presso il quale è stato
conseguito il titolo di studio)
6. dichiarazione dei redditi – da effettuarsi esclusivamente sull’ allegato A – indicando se trattasi di importo lordo o netto
7. certificato del casellario giudiziale rilasciato da non oltre 6 mesi
8. certificato di residenza dei rispettivi genitori (Allegato B)
9. consenso scritto dei rispettivi genitori all’adozione al quale deve essere allegata copia di un documento d’identità (Allegato B).
10. certificato di matrimonio ed eventuale certificato storico o documentazione comprovante la convivenza
11. fotografia di entrambi
12. certificato di sana e robusta costituzione psicofisica da effettuarsi presso una struttura pubblica (ASL)
13. analisi mediche (HIV, epatiti, TBC, wasserman) da effettuarsi presso una struttura pubblica (ASL)
14. certificato dei carichi penali pendenti rilasciato da non oltre 90 giorni, dalla Procura della Repubblica del luogo di residenza
15. nel caso si sia già presentata domanda presso questo Tribunale per i Minorenni, allegare: fotocopie del decreto di idoneità rilasciato e
delle relazioni sociali.
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N.B. La presente domanda deve essere depositata in duplice copia e i documenti allegati devono
essere depositati in originale.
NOTIZIE DEL MARITO
Cognome e nome
Nato a prov. Il
Titolo di studio professione
Residente a
Eventuali figli legittimi, naturali ed adottivi, viventi e deceduti nato/i il
GENITORI
padre :
Cognome e nome
Nato a prov. Il
professione
Residente a tel.
Eventuale data di morte
madre :
Cognome e nome
Nato a prov. Il
professione
Residente a tel.
Eventuale data di morte
Sono al corrente del suo desiderio di adottare un bambino?
L’approvano
NOTIZIE DELLA MOGLIE
Cognome e nome
Nato a prov. Il
Titolo di studio professione
Residente a
Eventuali figli legittimi, naturali ed adottivi, viventi e deceduti nato/i il
GENITORI
padre :
Cognome e nome
Nato a prov. Il
professione
Residente a tel.
Eventuale data di morte
madre :
Cognome e nome
Nato a prov. Il
professione
Residente a tel.
Eventuale data di morte
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Sono al corrente del suo desiderio di adottare un bambino?
L’approvano
ALLEGATO A
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Artt. 46 e 48 - D.P.R. 28 dicembre 2000 N. 445 )
Io sottoscritto/a
(cognome, nome)
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le dichiarazioni mendaci e le
falsità in atti; avvisato che, in conformità a quanto disposto dal D.P.R. N. 445/00 (T.U. delle disposizioni
legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) , qualora dai controlli emerga la non
veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera; avvisato che le informazioni, assunte per il
raggiungimento delle finalità istituzionali di questo T.M., potranno essere trattate in via informatica anche per
comunicare dati statistici in forma anonima ad altri Enti Pubblici, rilascio le seguenti dichiarazioni sostitutive di
certificazioni:
(N.B. sbarrare le voci che non interessano)
1. di essere nato/a a prov. il
2. di risiedere in Via/P.za
n. prov.
3. che il mio stato di famiglia è il seguente:
4. che mio padre è deceduto il e che mia madre è deceduta il
5. di aver conseguito il seguente titolo di studio
rilasciato da
di in data
6. di aver percepito nell’anno un reddito lordo netto di L.
7. di convivere ininterrottamente con dalla data del (in caso non
vi siano tre anni dal matrimonio al momento di presentazione dell’istanza). Allego comunque relativa
documentazione:
Firenze, (1)
( firma del dichiarante)
Nella mia qualità di pubblico dipendente addetto alla ricezione, attesto che la presente dichiarazione è
stata sottoscritta alla mia presenza.
Firenze,
.
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1 (firma del dipendente che riceve)
ALLEGATO B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
resa ai sensi degli Artt. 46, 47e 48 – D.P.R. 28 Dicembre 2000 N. 445
Io sottoscritto/a
(cognome, nome)
padre/madre di .
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le dichiarazioni mendaci e le
falsità in atti; avvisato che, in conformità a quanto disposto dal D.P.R. N. 445/00 (T.U. delle disposizioni
legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) , qualora dai controlli emerga la non
veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera; avvisato che le informazioni, assunte per il
raggiungimento delle finalità istituzionali di questo T.M., potranno essere trattate in via informatica anche per
comunicare dati statistici in forma anonima ad altri Enti Pubblici, rilascio le seguenti dichiarazioni:
(N.B. sbarrare le voci che non interessano)
1. di essere nato/a a prov. il
2. di risiedere in Via/P.za
n. prov.
3. di essere a conoscenza dell’intenzione di mio figlio/figlia e mio genero/nuora, di adottare un bambino, a tal
fine esprimo il mio consenso.
Firenze, (1)
( firma del dichiarante)
Nella mia qualità di pubblico dipendente addetto alla ricezione, attesto che la presente dichiarazione è
stata sottoscritta alla mia presenza.
Firenze,
.
2 (firma del dipendente che riceve)
1 . la suddetta dichiarazione deve essere sottoscritta alla presenza del pubblico dipendente che riceve l’atto, se sottoscritta in
precedenza deve essere prodotta in allegato, copia di un documento d’identità valido.
2 . la suddetta dichiarazione deve essere sottoscritta alla presenza del pubblico dipendente che riceve l’atto, se sottoscritta in
precedenza deve essere prodotta in allegato, copia di un documento d’identità valido.
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ISTANZA DA COMPILARSI, A CURA DEI CONIUGI, ALL’INGRESSO DEL MINORE IN ITALIA
Al Sig. Presidente
del Tribunale per i minorenni
Firenze
I sottoscritti coniugi:
1. (cognome e nome marito)
nato a (prov. ) il
2. (cognome e nome moglie)
nata a (prov. ) il
residenti in (comune) (prov. ) loc.
(indirizzo) tel/cell
Dichiarati idonei all’adozione di minori stranieri con decreto di questo Tribunale / Corte d’Appello
di Firenze n. ID del essendo stato autorizzato l’ingresso in Italia del
minore:
(cognome e nome antecedente l’adozione)
(cognome e nome successivo all’adozione solo se indicato nella sentenza di adozione straniera )
(luogo e data di nascita)
(nazione)
convivente con i sottoscritti presso il loro domicilio dal
(data del rientro in Italia )
in seguito al provvedimento dell’autorità straniera:
(autorità straniera che ha dichiarato l’adozione)
(data della sentenza di adozione straniera)
CHIEDONO
che il Tribunale per i minorenni pronunci decreto ai sensi della legge 4/5/1983 n. 184 modificata
dalla legge 31/12/1998 n. 476.
Dichiarano altresì di aver svolto le pratiche inerenti all’adozione del minore tramite il seguente
ente autorizzato
Indirizzo: (prov: )
Firenze, firme
Allegano:
1. originale/copia certificato nascita antecedente all’adozione
2. originale/copia certificato nascita successivo all’adozione
3. originale sentenza straniera di adozione
4. originale attestazione passaggio in giudicato della sentenza straniera
5. autorizzazione all’ingresso in Italia del minore rilasciato dalla Commissione per le Adozione Internazionali
6. copia del decreto d’idoneità
Depositato in Cancelleria il
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