Certificazione di corretta installazione e funzionamento dell’impianto

Modulo fax-simile Dipartimento dei vigili del fuoco


CERTIFICAZIONE DI CORRETTA INSTALLAZIONE

E FUNZIONAMENTO DELL’IMPIANTO

Il sottoscritto professionista

titolo professionale cognome nome

iscritto all’Albo professionale dell’Ordine/Collegio di con il numero

provincia n. iscrizione

iscritto negli elenchi del M.I. ai sensi della legge 7 dicembre 1984, n. 818

n. iscrizione

domiciliato in

via – piazza n. civico

c.a.p. comune provincia telefono

ai fini di quanto previsto dal D.P.R. 12/1/1998, n. 37, e dal D.M. 4/5/1998, nell’ambito delle competenze tecniche

della propria qualifica professionale, dopo avere eseguito i necessari sopralluoghi e verifiche atti ad accertare le

caratteristiche tecniche di realizzazione e funzionamento dell’impianto sotto riportato, installato nell’edificio

identificazione dell’edificio, complesso, etc.

piano, locale, e quanto altro necessario per una corretta individuazione

sito in

via – piazza n. civico c.a.p.

comune provincia telefono

di proprietà di

ditta, società, ente, impresa, etc.

con sede in

via – piazza n. civico c.a.p.

comune provincia telefono

relativamente a (*) (barrare con uno solo degli impianti sotto riportati):

impianto di produzione, trasporto, distribuzione ed

utilizzazione DELL’ENERGIA ELETTRICA;

impianto protezione contro le SCARICHE ATMOSFERICHE;

impianto di RISCALDAMENTO E CLIMATIZZAZIONE;

(relativamente al generatore di calore)

impianto di ESTINZIONE incendi

impianto di EVACUAZIONE del fumo e del calore;

impianto di RIVELAZIONE di fumo, gas e incendio

impianto di COMUNICAZIONE E ALLARME

impianto di trasporto e utilizzazione di GAS COMBUSTIBILI allo

stato liquido e aeriforme;

impianto di utilizzazione, trasporto e distribuzione di FLUIDI

INFIAMMABILI, COMBUSTIBILI O COMBURENTI.

Denominazione impianto

Descrizione illustrativa dell’impianto

(*) ATTENZIONE: il presente modello può certificare un unico impianto: nel caso di più impianti predisporre più modelli.

Rif. Pratica VV.F. n.

Sigla professionista ________ _ Da presentarsi in carta semplice ed in originale insieme alla richiesta di C.P.I. mod. PIN 3

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CERTIFICA

che, sulla base dei sopralluoghi e degli accertamenti effettuati, l'impianto è stato realizzato in

modo conforme alla regola dell'arte, tenuto conto delle condizioni di esercizio e degli usi a cui

è destinato, e risulta regolarmente funzionante.

In particolare la realizzazione si è attenuta a:

(barrare le caselle corrispondenti : per la completezza della certificazione è necessario compilare almeno una

delle 4 famiglie di norme/disposizioni/prescrizioni di riferimento sotto indicate):

1 indicare le norme di prodotto dei singoli componenti dell’impianto cui l’installatore ha fatto riferimento:

2 indicare le normative rispettate nella realizzazione dell’impianto:

3 indicare le disposizioni vigenti rispettate nella realizzazione dell’impianto:

4 indicare le prescrizioni formulate dal Comando VV.F. rispettate nella realizzazione dell’impianto:

Per ulteriori dati unire altre pagine ed allegare le relative documentazioni riportandone gli estremi.

Il sottoscritto professionista attesta che la presente certificazione è composta dalle pagine da 1 a

ed è completata dai seguenti allegati:

Data Firma professionista

N.B.: La presente dichiarazione, insieme agli allegati sopra indicati, deve essere prodotta al locale Comando dei Vigili del Fuoco

ai fini del rilascio del Certificato di Prevenzione incendi, copia integrale insieme agli allegati dovrà essere trattenuta dal titolare

presso l’attività.