Dipartimento dei vigili del fuoco Rinnovo Certificato Prevenzione Incendi

Fax simile
Allegato 2
mod. PIN6-2004 pag. 1
AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI
_ ______ _ _______
provincia
DICHIARAZIONE “SITUAZIONE NON MUTATA”
(da allegare all’istanza di rinnovo CPI mod. PIN 5) art. 4 del DPR 12/1/1998 n. 37
Il sottoscritto
cognome nome
domiciliato in
via – piazza n. civico c.a.p. comune
C.F.
provincia telefono vodice fiscale della persona fisica
titolare dell’attività
tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)
sita in
via – piazza n. civico c.a.p.
soggetta al controllo
comune provincia telefono
dei Vigili del Fuoco ai sensi del decreto del Ministro dell'Interno del 16/2/1982, nella sua qualità di
amministratore, proprietario, etc.
della
ragione sociale ditta, impresa, ente, società
con sede in
via – piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
PREMESSO CHE
in data è stato rilasciato da codesto Comando il Certificato di Prevenzione Incendi prot. n.
con scadenza il per l’attività
tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)
sita in
via – piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
individuata al n. del decreto del Ministro dell’Interno 16/2/1982 e comprendente anche le attività di
cui ai numeri del decreto medesimo;
consapevole delle responsabilità penali previste dall'art.26 della Legge 04/01/68 n.15 in caso di dichiarazione
mendace, nonché delle conseguenze stabilite dall'art.11 comma 3 del DPR 20/10/98 n. 403 (decadenza dai benefici
conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera),
DICHIARA
ai sensi e per le finalità di cui all’art. 4 del DPR 12/1/1998 n. 37 al fine dell’ottenimento del rinnovo del certificato in
premessa che la situazione riscontrata da codesto Comando alla data del rilascio del citato certificato in
scadenza non è mutata.
Il sottoscritto dichiara, altresì, l’osservanza degli obblighi connessi con l’esercizio dell’attività di cui all’art. 5, commi
1 e 2, del DPR 12/1/1998 n. 37 e all’art. 4 del D.M. 10/3/1998.
Rif. Pratica VV.F. n.
DICHIARAZIONE “SITUAZIONE NON MUTATA”
da presentarsi in semplice copia insieme alla richiesta di rinnovo C.P.I. mod. PIN 5
mod. PIN6-2004 pag. 2
Ulteriore eventuale indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:
cognome nome
via – piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Data Firma
N.B.: La firma deve essere apposta di fronte al pubblico ufficiale addetto alla ricezione della dichiarazione (art. 3 - comma 1 -
D.P.R. 20/10/1998, n.403).
In alternativa, la dichiarazione può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla
dichiarazione deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445 del 28 dicembre
2000).
Spazio riservato al Comando Provinciale (da compilare solo in assenza di fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente)
Ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998, io sottoscritto ______________
___________________________________________________________________
addetto incaricato con qualifica di ________________________________________
in data ___/___/______ a mezzo documento _______________________________
n. _________________ rilasciato in data ___/___/______
a __________________________________________________________________
ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig.
___________________________________________________________________
che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza.
Data ___/___/______ Firma ___________________________