DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI

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DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato a __________________________________________________ (______________) il __________________________
(luogo) (prov.)
residente a ______________________________ (___________) in Via__________________________________ n. _____
(luogo) (prov.) (indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate
dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
D I C H I A R A
_ di essere nato/a a _________________________________ (_____) il _________________________
_ di essere residente a _________________________________________________________________
_ di essere cittadino italiano (oppure) ____________________________________________________
_ di godere dei diritti civili e politici
_ di essere: celibe/nubile/di stato libero
_ di essere coniugato/a con ____________________________________________________________
_ di essere vedovo/a di ____________________________________________________________
_ di essere divorziato/a da _____________________________________________________________
_ che la famiglia convivente si compone di:
(cognome e nome) (luogo e data di nascita) (rapporto di parentela)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_ di essere tuttora vivente
_ che il/la figlio/a è nato/a in data _________________ a ____________________________ (______)
_ che il proprio________________ ___________________________________ nato il____________
(rapporto di parentela) (cognome nome)
a_________________________________________ e residente a ____________________________
è morto in data _________________ a _________________________________________________
_ di essere iscritto nell’albo o elenco ____________________________________________________
tenuto da pubblica amministrazione _____________________________ di____________________
_ di appartenere all’ordine professionale _________________________________________________
_ titolo di studio posseduto __________________________rilasciato dalla scuola/università
____________________________ di __________________________________________________
_ esami sostenuti _________________ presso la scuola/università _____________________________
di _______________________________________________________________________________
_ qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di
aggiornamento e di qualificazione tecnica _______________________________________________
_ situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo
previsti da leggi speciali , per l’anno___________ è la seguente _____________________________
_ assolvimento di specifici obblighi contributivi con indicazione dell’ammontare corrisposto________
_________________________________________________________________________________
_ possesso e numero del codice fiscale ___________________________________________________
_ partita IVA e qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria ______________________
_________________________________________________________________________________
_ stato di disoccupazione
_ qualità di pensionato e categoria di pensione _____________________________________________
_ qualità di studente presso la scuola/università ____________________ di _____________________
_ qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili _______
_________________________________________________________________________________
_ iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo ___________________________
_ di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese
quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio _________________________________
_________________________________________________________________________________
_ di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano
l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti
nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
_ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
_ qualità di vivenza a carico di ________________________________________________________
_ nei registri dello stato civile del comune di____________________ risulta che
_________________________________________________________________________________
_ di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di
concordato.
Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre.
_________________________
(luogo, data)
Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i
dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
IL DICHIARANTE
______________________________
La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti
le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di
pubblici servizi e ai privati che vi consentono.