Domanda per il servizio di refezione scolastica

Studenti
I comuni che forniscono la modulistica per il servizio di refezione scolastica.
Al Dirigente Scolastico
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__l__ sottoscritt_ ……………………………………………………………………………………...
nat_ a ………………………… il …………….. residente a …………………………………………
Via ……………………………………………………………… n° ……. Tel. ……………………..
genit___ del___ minore ……………………………………….. nat_ a ……………………………...
il ………………….
C H I E D E
l’ammissione del____ propri__ figli__ al Servizio di Mensa Scolastica istituito per l’anno
scolastico ……………………………
DICHIARA
di essere a conoscenza che il Servizio di Mensa rientra nei servizi a domanda individuale e che sarà
posta a carico del sottoscritto la quota di Euro ___________.
Dichiara altresì:
ai sensi della Legge 15/68, come modificata ed integrata dalla Legge n° 127/97 e successive,
consapevole delle responsabilità civili e penali in caso di dichiarazioni mendaci:
ı di essere residente nel Comune di ………………………………………………….;
ı che il reddito familiare complessivo riferito all’anno …………. è il seguente ………….
…………………………………………………………………………………………….;
Allega debitamente compilato il modulo riportante la composizione anagrafica e reddituale del
nucleo familiare.
Consente il trattamento dei dati contenuti nella presente istanza limitatamente alle procedure necessarie ai fini
dell’erogazione del servizio richiesto (legge 675/96).
Trapani, lì ………………..
Firma
………………………………………
Recapito: …………………………….
……………………………………….
Da allegare alla domanda di iscrizione
nelle Scuole
Che la situazione anagrafica attuale ed economica del proprio nucleo familiare per l’anno ………….è la seguente:
Reddito complessivo del nucleo familiare anno ………… Euro ………………….
1. ………………………………. nat_ a ……………… il …./…./…….. grado di parentela ………….….
ı lavoro dipendente Euro ………….. ;
ı lavoro saltuario Euro …………… ;
ı casalinga;
ı pensionato Euro ………………. ;
ı disoccupato;
ı studente;
ı altro ……………………………………………………………………………………………...
2. ………………………………. nat_ a ……………. il …./…./…….. grado di parentela ………………..
ı lavoro dipendente Euro …………..;
ı lavoro saltuario Euro …………… ;
ı casalinga;
ı pensionato Euro ………………. ;
ı disoccupato;
ı studente;
ı altro ……………………………………………………………………………………………...
3. ………………………………. nat_ a …………… il …./…./…….. grado di parentela ………………...
ı lavoro dipendente Euro ………….. ;
ı lavoro saltuario Euro …………… ;
ı casalinga;
ı pensionato Euro ………………. ;
ı disoccupato;
ı studente;
ı altro ……………………………………………………………………………………………...
4. ………………………………. nat_ a ……………il …./…./…….. grado di parentela …………………
ı lavoro dipendente Euro ………….. ;
ı lavoro saltuario Euro …………… ;
ı casalinga;
ı pensionato Euro ………………. ;
ı disoccupato;
ı studente;
ı altro ……………………………………………………………………………………………...
5. ………………………………. nat_ a ……………il …./…./…….. grado di parentela …………………
ı lavoro dipendente Euro …………..;
ı lavoro saltuario Euro …………… ;
ı casalinga;
ı pensionato Euro ………………. ;
ı disoccupato;
ı studente;
ı altro ……………………………………………………………………………………………...
Data………………….. Firma
…………………………..
Allegati: FOTOCOPIA VALIDA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTODEL RICHIEDENTE
……………………………………………………………………………………………….
AVVERTENZE:
ı Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base
della dichiarazione non veritiera.