DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI RESA DA CHI NON SA

Fax simile

(Artt. 4 e 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
RESA DA CHI NON SA O NON PUO’ FIRMARE
Il/la sottoscritto/a
________________________________________________________________
______
(cognome) (nome)
nato a __________________________________________________
(______________)
il __________________________
(luogo) (prov.)
residente a ______________________________ (___________) in
Via____________________________ n. _____
(luogo) (prov.) (indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli
atti, richiamate
dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
D I C H I A R A
_ di essere nato/a a _________________________________ (_____) il
______________________
_ di essere residente a
______________________________________________________________
_ di essere cittadino italiano (oppure)
_________________________________________________
_ di godere dei diritti civili e politici
_ di essere: celibe/nubile/di stato libero
_ di essere coniugato/a con
_________________________________________________________
_ di essere vedovo/a di
____________________________________________________________
_ di essere divorziato/a da
__________________________________________________________
_ che la famiglia convivente si compone di:
(cognome e nome) (luogo e data di nascita) (rapporto di parentela)
________________________________________________________________
________________
________________________________________________________________
________________
________________________________________________________________
________________
________________________________________________________________
________________
________________________________________________________________
________________
________________________________________________________________
________________
___di essere tuttora vivente
___che il/la figlio/a è nato/a in data _________________ a
____________________ (______)
che il proprio________________ ___________________________________
nato il____________
(rapporto di parentela) (cognome nome)
a_________________________________________ e residente
a___________________________
è morto in data _________________
a____________________________________________
di essere iscritto nell’albo o elenco
___________________________________________________
tenuto da pubblica amministrazione _____________________________
di______________________
_ di appartenere all’ordine professionale
_________________________________________________
_ titolo di studio posseduto __________________________rilasciato dalla
scuola/università
____________________________ di
_________________________________________________
_ esami sostenuti _________________ presso la
scuola/università___________________________
di
________________________________________________________________
______________
qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di
formazione, di
aggiornamento e di qualificazione tecnica
______________________________________________
_ situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di
qualsiasi tipo
previsti da leggi speciali , per l’anno___________ è la seguente
____________________________
_ assolvimento di specifici obblighi contributivi con indicazione dell’ammontare
corrisposto_______________________________________________________
________________
_ possesso e numero del codice
fiscale_________________________________________________
_ partita IVA e qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe
tributaria______________________
_ stato di disoccupazione
_ qualità di pensionato e categoria di
pensione____________________________________________
_ qualità di studente presso la scuola/università ____________________
di____________________
_ qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di
curatore e
simili____________________________________________________________
_______________
_ iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo
_ di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari,
ivi comprese
quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di
servizio__________________________________________________________
_______________
_ di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti
che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di
provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente
normativa
_ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
_ qualità di vivenza a carico di
_______________________________________________________
_ nei registri dello stato civile del comune di____________________ risulta
che_____________________________________________________________
________________
_ di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato
domanda di concordato.
Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del
D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti
informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre
Attesto che la dichiarazione sopra riportata è stata resa dinanzi a me dal
Sig.__________________________________________________ , identificato
previa esibizione di ____________________________n°
___________________________ rilasciato il__________________ da
________________________
il quale mi ha altresì dichiarato di avere un impedimento a sottoscrivere.
__________________________
(luogo, data)
Timbro
dell’ufficio ______________________________________________
(firma del pubblico ufficiale)