Dal Comando dei Vigili del Fuoco la dichiarazione della corretta posa in opera dei rivestimenti protettivi.

Costruzione e ristrutturazione
Rivestimenti a prova d incendio

mod. DICH.RIV.PROT.-2004 pag. 1
sigla installatore
DICHIARAZIONE DI CORRETTA POSA DEI RIVESTIMENTI
PROTETTIVI
(vernici intumescenti, intonaci, lastre) PER ELEMENTI COSTRUTTIVI
PORTANTI
E/O SEPARANTI AI FINI DELLA RESISTENZA AL FUOCO
(punto 1.1, lettera b), dell’Allegato II del D.M. 4 maggio 1998)
Il sottoscritto installatore
cognome nome
domiciliato in
via – piazza n. civico c.a.p. comune
nella sua qualità di
provincia telefono titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.
della impresa ragione sociale ditta, impresa, ente, società
con sede in
via – piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
avendo eseguito i lavori di applicazione di rivestimenti protettivi per alcuni elementi strutturali per l’edificio
identificazione dell’edificio, complesso, etc.
piano, locale, e quanto altro necessario per una corretta individuazione
sito in
via – piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
di proprietà di ditta, società, ente, impresa, etc.
con sede in
via – piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
per gli elementi dal sottoscritto protetti
DICHIARA LA CORRETTA POSA IN OPERA
secondo quanto previsto dal fornitore/produttore del rivestimento protettivo e secondo le procedure da questo indicate
per il tipo di supporto dell’elemento protetto (pulizia, tipo e quantitativo di protettivo, ciclo/i di applicazione, modalità
di giunzione delle lastre etc.) in conformità inoltre alle eventuali disposizioni ed ipotesi adottate dal professionista che
ha valutato la resistenza al fuoco.
Per una puntuale individuazione dei singoli elementi costruttivi protetti dal sottoscritto installatore, per l’individuazione
del tipo di protezione adottata, per la tipologia del prodotto protettivo installato, si unisce, sul retro della presente
dichiarazione,
l’elenco degli elementi costruttivi stessi con i riferimenti di identificazione numerici e di individuazione
esattamente corrispondenti a quanto rilevabile dalla relazione valutativa mod. REL.REI a firma del professionista:
titolo professionale cognome nome
iscritto all’Albo professionale dell’Ordine/Collegio di con il numero provincia n. iscrizione
iscritto negli elenchi del M.I. ai sensi della legge 7 dicembre 1984, n. 818 n. iscrizione
domiciliato in
via – piazza n. civico
c.a.p. comune provincia telefono
Data Firma installatore
Rif. Pratica VV.F. n.
CORRETTA POSA DEI RIVESTIMENTI PROTETTIVI PER ELEMENTI
PORTANTI/SEPARANTI
da trattenersi, in carta semplice ed in originale, da parte del titolare dell’attività
mod. DICH.RIV.PROT.-2004 pag. 2
sigla installatore
ELENCO DEGLI ELEMENTI PROTETTI AI FINI DELLA RESISTENZA AL FUOCO
Quando lo spazio a disposizione per ciascun elemento non è sufficiente, rimandare ad apposito documento allegato. Qualora
inoltre il numero degli elementi è superiore a quelli previsti, accludere elencazione aggiuntiva che forma parte integrante della
presente.
Numero
identificativo
adottato nel
MOD
CERT REI
Elemento tipo e sua posizione
Identificazione del prodotto protettivo Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
Via - piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Modalità applicative (descrizione sintetica)
Con la sottoscrizione del seguente documento attesta inoltre:
che le modalità applicative corrispondono a quanto disposto dal produttore del rivestimento
che l’elemento è stato protetto secondo quanto previsto nella relazione valutativa del professionista citato
Identificazione del prodotto protettivo Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
Via - piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Modalità applicative (descrizione sintetica)
Con la sottoscrizione del seguente documento attesta inoltre:
che le modalità applicative corrispondono a quanto disposto dal produttore del rivestimento
che l’elemento è stato protetto secondo quanto previsto nella relazione valutativa del professionista citato
Identificazione del prodotto protettivo Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
Via - piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Modalità applicative (descrizione sintetica)
Con la sottoscrizione del seguente documento attesta inoltre:
che le modalità applicative corrispondono a quanto disposto dal produttore del rivestimento
che l’elemento è stato protetto secondo quanto previsto nella relazione valutativa del professionista citato
La presente dichiarazione si sviluppa dalla pagina 1 alla pagina tutte siglate dal sottoscritto installatore.
Data Firma installatore
N.B. La presente dichiarazione deve essere prodotta al titolare dell’attività che la consegnerà al professionista incaricato della redazione della
dichiarazione di corrispondenza dell’elemento in opera compreso l’eventuale rivestimento protettivo mod. DICH.CORRISP., secondo
quanto disposto dal punto 1.1, lettera b), dell’Allegato II del D.M. 4.5.1998.
mod. DICH.RIV.PROT.-2004 pag. ______
sigla installatore
Numero
identificativo
adottato nel
MOD
CERT REI
Elemento tipo e sua posizione
Identificazione del prodotto protettivo Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
Via - piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Modalità applicative (descrizione sintetica)
Con la sottoscrizione del seguente documento attesta inoltre:
che le modalità applicative corrispondono a quanto disposto dal produttore del rivestimento
che l’elemento è stato protetto secondo quanto previsto nella relazione valutativa del professionista citato
Identificazione del prodotto protettivo Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
Via - piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Modalità applicative (descrizione sintetica)
Con la sottoscrizione del seguente documento attesta inoltre:
che le modalità applicative corrispondono a quanto disposto dal produttore del rivestimento
che l’elemento è stato protetto secondo quanto previsto nella relazione valutativa del professionista citato
Identificazione del prodotto protettivo Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
Via - piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Modalità applicative (descrizione sintetica)
Con la sottoscrizione del seguente documento attesta inoltre:
che le modalità applicative corrispondono a quanto disposto dal produttore del rivestimento
che l’elemento è stato protetto secondo quanto previsto nella relazione valutativa del professionista citato
FOGLIO AGGIUNTIVO