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Inizio attività prevenzione incendi al Comando dei Vigili del Fuoco la dichiarazione di inizio attività nel rispetto delle norme sulla sicurezza.

Costruzione e ristrutturazione

mod. PIN4-2004 pag. 1
AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI
_ ______ _ _______ provincia
DICHIARAZIONE DI INIZIO ATTIVITÀ
Il sottoscritto
cognome nome
domiciliato in
via – piazza n. civico c.a.p. comune
C.F.
provincia telefono codice fiscale della persona fisica
titolare dell’attività
tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)
sita in
via – piazza n. civico c.a.p.
soggetta al controllo
comune provincia telefono
dei Vigili del Fuoco ai sensi del decreto del Ministro dell'Interno del 16/2/1982, nella sua qualità di
proprietario, legale rappresentante, amministratore, etc.
della
ragione sociale ditta, impresa, ente, società
con sede in
via – piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
PREMESSO CHE
a) in data è stato richiesto a codesto Comando Provinciale l’accertamento - sopralluogo per il rilascio
del Certificato di Prevenzione Incendi, secondo le vigenti procedure inoltrando mod. PIN 3 sottoscritto dal titolare,
per l’attività di cui sopra individuata al n. del decreto del Ministro dell’Interno 16/2/1982 e
comprendente anche le attività di cui ai numeri del decreto medesimo.
b) alla citata istanza sono allegate le dichiarazioni e certificazioni di conformità dei lavori eseguiti ai progetti approvati
da codesto Comando in data prot. n.
in data prot. n.
in data prot. n.
in data prot. n.
consapevole delle responsabilità penali previste dall'art.26 della Legge 04/01/68 n.15 in caso di dichiarazione mendace,
nonché delle conseguenze stabilite dall'art.11 comma 3 del DPR 20/10/98 n. 403 (decadenza dai benefici conseguenti al
provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera),
DICHIARA
ai sensi dell’art. 3, comma 5, del DPR 12/1/98 n. 37, al fine di dare inizio all’esercizio dell’attività medesima in attesa
dell’accertamento - sopralluogo da parte di codesto Comando, che l’attività di cui in premessa, è stata realizzata nel
rispetto
delle prescrizioni vigenti in materia di sicurezza antincendio; tale conformità è comprovata dalle dichiarazioni e
certificazioni allegate alla domanda di sopralluogo secondo quanto previsto dall’allegato II al D.M. 4/5/1998. Il
sottoscritto
dichiara altresì, di essere a conoscenza degli obblighi di cui all’art. 5 del DPR 12/1/1998 n° 37 (*) ed all’art. 4 del D.M.
10/3/1998 (**), alla cui osservanza darà corso con la messa in esercizio dell’attività.
Rif. Pratica VV.F. n.
marca da
bollo
(solo sull'originale)
DICHIARAZIONE DI INIZIO ATTIVITA’
da presentare in duplice copia di cui una in bollo
mod. PIN4-2004 pag. 2
Ulteriore eventuale indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:
cognome nome
via – piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Data Firma
N.B.: La firma deve essere apposta di fronte al pubblico ufficiale addetto alla ricezione della dichiarazione (art. 3 - comma 1 -
D.P.R. 20/10/1998, n.403).
In alternativa, la dichiarazione può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla
dichiarazione deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445 del 28 dicembre
2000).
(*)
1. mantenere in stato d’efficienza i sistemi, i dispositivi, le attrezzature e le altre misure di sicurezza antincendio adottate
ed effettuare verifiche di controllo ed interventi di manutenzione secondo le cadenze temporali che sono indicate dal
Comando nel Certificato di Prevenzione Incendi o all'atto del rilascio della ricevuta a seguito della presente
dichiarazione.
2. Assicurare una adeguata informazione e formazione del personale dipendente sui rischi di incendio connessi con la
specifica attività, sulle misure di prevenzione e protezione adottate, sulle precauzioni da osservare per evitare
l'insorgere di un incendio e sulle procedure da attuare in caso di incendio.
3. Predisporre ed aggiornare l’apposito registro relativo ai controlli di cui alla voce n.1.
4. Obbligo di avviare le procedure previste dagli articoli 2 e 3, in caso di modifica delle strutture e degli impianti ovvero
delle condizioni di esercizio dell'attività, che comportino un’alterazione delle preesistenti condizioni di sicurezza
antincendio.
(**)
“Gli interventi di manutenzione ed i controlli sugli impianti e sulle attrezzature di protezione antincendio sono
effettuati nel rispetto delle disposizioni legislative e regolamentari vigenti, delle norme di buona tecnica emanate dagli
organismi di normalizzazione nazionali o europei o, in assenza di dette norme di buona tecnica, delle istruzioni fornite
dal fabbricante e/o dall'installatore.”
Spazio riservato al Comando Provinciale (da compilare solo in assenza di fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente)
Ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998, io sottoscritto ______________
___________________________________________________________________
addetto incaricato con qualifica di ________________________________________
in data ___/___/______ a mezzo documento _______________________________
n. _________________ rilasciato in data ___/___/______
a __________________________________________________________________
ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig.
___________________________________________________________________
che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza.
Data ___/___/______ Firma ___________________________