Modulo d iscrizione elenco badanti

Assistenza sociale

La domanda d iscrizione all’elenco badanti del Comune di Milano per accedere
ai corsi di formazione di assistente domiciliare
___________________________________________________________________________________________
_____________ _______________________________________________DOMANDA N°………. del
….……...
Al Comune di Milano
Settore Servizi per Anziani
Sportello Badanti
L.go Treves, 1
20123 Milano
DOMANDA D’ ISCRIZIONE ALL’ELENCO BADANTI ISTITUITO CON DELIBERAZIONE G.C N°
929 DEL 19.4.2005.
I/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________
(cognome e nome)
nato/a il ___/____/_______ a __________________________________ Prov ___________________
Stato di nascita ____________________________________________________________________
residente in via____________________________n°____ città ______________C.A.P_____ prov.___
domiciliato in via___________________________n°____ città ______________C.A.P_____ prov.___
presso_________________________________________________interno________citofono_______
tel. _____________________cell. _______________________________fax____________________
e-mail ____________________________________________________________________________
Cittadinanza (se diversa da quella di nascita)_____________________________________________
Sesso: M _ F _
Codice Fiscale_____________________________________________________________________
Carta identità n°____________________rilasciata dal Comune di_______________il____/____/____
oppure Passaporto n°________________rilasciato da_________ ________________il ___/____/____
Solo per cittadini stranieri:
Permesso di soggiorno n° ________________________ rilasciato dalla Questura di__________________
data di rilascio ____/____/_____data di scadenza ____/____/_____primo rilascio ____/____/_______
data rinnovo (ricevuta) ____/____/_______ data prenotazione____/____/_______
CHIEDE
di essere iscritto/a nell’Elenco Badanti
A TAL FINE DICHIARA,
ai sensi dell’art. 46 e 47 del DPR 28.12.2000 n.445, consapevole che l’accertamento della non
veridicità delle dichiarazioni così rese comporterà la decadenza dell’iscrizione oltre che la denuncia
all’autorità competente e applicazione delle sanzioni penali previste dall’art 76 del D.P.R. 445/2000,
1. (___________________ __________
_ di essere in possesso di Attestato di Qualifica Professionale
o di Ausiliario Socio Assistenziale (A.S.A.)
o di Operatore Tecnico-Assistenziale (O.T.A.)
o di Operatore Socio Sanitario (O.S.S.)
o titolo di infermiere professionale riconosciuto in Italia
rilasciato da ______________________________________________ il____/_____/_____
_ di avere un’esperienza lavorativa di assistenza a persone anziane di almeno sei mesi, e,
conseguentemente,di essere disponibile ad essere sottoposto/a ad una verifica tecnica delle
competenze possedute a cura di Codesto Ente;
_ di essere in possesso di titolo formativo di Assistente Familiare rilasciato dal Comune di
Milano;
_ di essere in possesso di titolo formativo assimilabile a quello di Assistente Familiare rilasciato
dal Comune di Milano, di cui allego documentazione utile alla valutazione della Commissione
Tecnica;
2. di essere:
_ disoccupato/a;
3. di offrire disponibilità lavorativa:
_ immediata
oppure
_ a partire da ___/___/______
4. di essere disponibile a lavorare nei seguenti orari:
_ convivenza a tempo pieno
_ tempo pieno diurno
_ mattino
_ pranzo
_ pomeriggio
_ cena
_ notte
_ sabato e prefestivi
_ domenica e festivi
_ brevi periodi per sostituzione
5. (________ _______________________________________________________
_ di non aver subito condanne penali;
_ di non essere a conoscenza di essere sottoposto/a a procedimenti penali;
6. (solo per i cittadini stranieri)
_ di possedere una conoscenza della lingua italiana adeguata allo svolgimento dell’attività di
assistenza domiciliare.
NOTE:____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Milano, ___/___/_______ Firma del Dichiarante
------------------------------------------------------------
Documentazione che si ritiene di allegare:
_ FOTOCOPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’;
_ FOTOCOPIA PERMESSO DI SOGGIORNO, RINNOVO, PRENOTAZIONE;
_ FOTOCOPIA ATTESTATI TITOLI DICHIARATI;
_ Altra DOCUMENTAZIONE CHE SI RITIENE UTILE ALLA VALUTAZIONE DELLA DOMANDA:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003:
__________________________________________________________________________________
____________ _!________"________
___ _________"________________________"_________
__________________________________!____""__________________
#_____$____________"_____________________________________""___%____&______
_____________%_______________"______'____
_______________________%______(______________________________
_________)___$_*+_______,$_!_$__$_*-._____/010.1200/$_
__________________________________3______________#_____%________)______________4__
________ __!______________________
___________ ___________,$__!_$__$_*-._____/010.1200/$_
_