DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA

Fax simile

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRODURRE AGLI ORGANI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI
GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI.
Il/la sottoscritto/a
________________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato a _________________________________________________________
(______________) il ________________________
(luogo) (prov.)
residente a _____________________________ (______) in
Via___________________________________________ n. ________
(luogo) (prov.) (indirizzo)
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli
atti, richiamate dall’art.76 D.P.R.
445 del 28/12/2000
DICHIARA
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(luogo, data)
Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del
D.Lgs. 196/2003 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Il Dichiarante
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Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000 , la dichiarazione è sottoscritta
dall’interessato in presenza del dipendente
addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata
di un documento di identità del
sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo
posta.