DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI

POLIZIA DÌ STATO

Modulo fax simile
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art.46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)
Il/La sottoscritto/a…………………………………………………………………………
(cognome) (nome)
nato/a a ……………………………………………….(……….) il………………………
(luogo) (prov.)
residente a …………………………. (…….) in via ……………………………… n. …
(luogo) (prov.) (indirizzo)
domiciliato/a in ………………………(……) in via ……………………………… n. …
(luogo) (prov.) (indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000 n.445, in
caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA
(indicare gli stati, qualità personali o fatti necessari ai fini dell'autorizzazione richiesta ed
autocertificabili ai sensi dell’art.46 D.P.R. 445/2000)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
--------------------------
(luogo, data)
Il dichiarante
………………………………..
La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e può essere
inviata anche con le modalità indicate nell'art. 38 del D.P.R. n. 445/2000.