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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA DA PRODURRE A PRIVATI

Fax simile

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Artt. 21 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRODURRE A PRIVATI
Il/la sottoscritto/a
____________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato a ____________________________________________
(______________) il ____________________
(luogo) (prov.)
residente a _____________________ (______) in
Via_____________________________________ n. _____
(luogo) (prov.) (indirizzo)
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli
atti, richiamate
dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
DICHIARA:
……………………………………………………………………………………………………………
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………………………………………….
(luogo, data)
Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del
D.Lgs. 196/2003 che
i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell'ambito
del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Il Dichiarante
……………………………………………..
AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE
Ai sensi dell’art. 21, D.P.R. 445 del 28/12/2000 , attesto che la sottoscrizione della
sopraestesa
dichiarazione è stata apposta in mia presenza dal dichiarante, identificato previa
esibizione
di……………………………….…… n. ……………………………….. rilasciato il …………………
da ……………………………………………………………..
………………………………………….
(luogo, data)
IL PUBBLICO UFFICIALE
(cognome, nome e qualifica)
Timbro
dell’ufficio
………………………………………………..
(firma)