DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA RESA DAL GENITORE O DAL TUTORE

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Artt. 5 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
RESA DAL GENITORE O DAL TUTORE
DA PRODURRE AGLI ORGANI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI
GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI.
Il/la sottoscritto/a
________________________________________________________________
___________
(cognome) (nome)
nato a _________________________________________________________
(______________) il ________________________
(luogo) (prov.)
residente a _____________________________ (______) in
Via___________________________________________ n. ________
(luogo) (prov.) (indirizzo)
in qualità di genitore, o tutore (indicare estremi del provvedimento di nomina alla
tutela………………………...
………………………………….….) del Sig……………………………………………………………………...
nato a……………………………………………………………………...… il …………………………………..
residente a ……………………….……………. Via …………………………………………………….. n……..
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli
atti, richiamate dall’art.76 D.P.R.
445 del 28/12/2000
DICHIARA
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(luogo, data)
Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del
D.Lgs. 196/2003 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Il Dichiarante
……………………………………………..
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta
dall’interessato in presenza del dipendente
addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata
di un documento di identità del
sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo
posta.