Domanda di visita medica per rilascio rinnovo e duplicato della patente di guida

Assistenza sanitaria

Il modulo da presentare presso la Commissione Medica Locale Patenti di guida
della propria ASL.
COMMISSIONE MEDICA LOCALE Alla Commissione Medica Locale
Potenza Patenti di Guida
Azienda Sanitaria Locale n.2
Via Torraca,2
85100 POTENZA
_l_ sottoscritt_ ____________________________________________ nat_ il
______________________
a _____________________ Prov.____________ residente in _______________ CAP
________________
Via ___________________________________n° _______ Tel. _____________
Alt._________________
Peso Kg. ___________ Codice Fiscale _______________________________ per la seguente
motivazione:
a) Minorazione (specificare la patologia)
b) Provvedimento MCTC (allegare copia)
c) Provvedimento Prefettura (allegare copia)
CHIEDE
Di essere sottopost_ a visita per:
1. il rilascio della patente di guida Cat. _________
2. il rinnovo della patente di guida Cat. _________, n. _______________ rilasciata in data
________________
dalla Prefettura/M.C.T.C. di ________________________________;
3. la revisione della patente di guida Cat. ________, n. ______________ rilasciata in data
______________
dalla Prefettura/M.C.T.C. di ________________________________;
4. la conversione della patente di guida militare;
5. la conversione della patente di guida straniera; (Stato estero che ha rilasciato il documento
____________);
6. Esonero Cinture.
Allega la seguente documentazione:
a) n. 1 marca da bollo da Euro 11,00
b) n.1 foto formato tessera (in caso di conseguimento)
c) attestazione del versamento di Euro 30,99 (Euro 18,59 per esonero cinture)effettuato sul c/c postale
00383851 intestato a:
COMMISSIONE MEDICA LOCALE c/o AZIENDA SANITARIA LOCALE N.2 POTENZA, con
la
causale: rinnovo / conseguimento / revisione / conversione patente di guida;
d) fotocopia patente;
e) fotocopia della carta di identità valida;
f) fotocopia della lettera della M.C.T.C. o Prefettura;
g) attestazione del versamento di Euro 5,1 sul c/c n. 9001 intestato alla DIREZIONE GENERALE
MOTORIZZAZIONE CIVILE T.C. - Diritti - Roma.
____________________________
Firma
Data _____________
N.B.: E' necessario che la richiesta venga compilata in ogni voce.