DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO DI NOTORIETA DI CONFORMITA ALL ORIGINALE DI COPIA DA PRODURRE AGLI ORGANI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
DI CONFORMITA’ ALL’ORIGINALE DI COPIA
(Artt. 19 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRODURRE AGLI ORGANI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI
GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI.
Il/la sottoscritto/a
________________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato a __________________________________________________
(______________) il ________________________________
(luogo) (prov.)
residente a ______________________________ (___________) in
Via__________________________________ n. ___________
(luogo) (prov.) (indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli
atti, richiamate dall’art.
76 D.P.R.445 del 28/12/2000
D I C H I A R A
di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia:
_ dell’atto/documento _______________________________________________
conservato/rilasciato dalla
amministrazione pubblica ___________________________________________ è
conforme all’originale;
_ della pubblicazione dal titolo
________________________________________________________ edito
da __________________________________________________________,
riprodotto per intero/estratto
da pag. ______a pag. ______ e quindi composta di n°_________fogli, è conforme
all’originale;
del titolo di
studio/servizio______________________________________rilasciato da
__________________________________________ è conforme all’originale;
dei sottoelencati documenti fiscali, di cui è obbligatoria la conservazione,
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
sono conformi all’originale.
…………………………………….
luogo e data
Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del
D.Lgs. 196/2003 che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito
del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa.
Il Dichiarante
…….. ………………………………………….
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R.445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta
dall’interessato in presenza del dipendente
addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata
di un documento di identità del
sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo
posta.