DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

Fax simile
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA
(Artt. 5 e 21 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
RESA DAL GENITORE O DAL TUTORE
DA PRODURRE A PRIVATI
Il/la sottoscritto/a
_____________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato a ____________________________________________
(______________) il ____________________
(luogo) (prov.)
residente a _____________________ (______) in
Via_____________________________________ n. _____
(luogo) (prov.) (indirizzo)
in qualità di genitore, o tutore (indicare estremi del provvedimento di nomina alla
tutela…………...………………………….…) del Sig………………………………………...
nato a …………………………………………………………………il ……………………….
residente a ……………………………… Via ……………………………………….n………..
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli
atti, richiamate
dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
DICHIARA:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
(luogo, data)
Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del
D.Lgs.
196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti
informatici,
esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
Il Dichiarante
……………………………………………..
AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE
Ai sensi dell’art. 21, D.P.R. 445 DEL 28/12/2000 , attesto che la sottoscrizione della
sopraestesa
dichiarazione è stata apposta in mia presenza dal dichiarante, identificato previa
esibizione
di……………………………….…… n. ……………………………….. rilasciato il …………………
da ……………………………………………………………..
………………………………………….
(luogo, data)
IL PUBBLICO UFFICIALE
(cognome, nome e qualifica)
Timbro
dell’ufficio
………………………………………………..
(firma)