DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA DI CONFORMITA ALL ORIGINALE DI COPIA DA PRODURRE A PRIVATI

Fax simile

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
DI CONFORMITA’ ALL’ORIGINALE DI COPIA
(Artt. 19 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRODURRE A PRIVATI
Il/la sottoscritto/a
________________________________________________________________
_____________________________
(cognome) (nome)
nato a __________________________________________________
(______________) il ________________________________
(luogo) (prov.)
residente a ______________________________ (___________) in
Via__________________________________ n. _________
(luogo) (prov.) (indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli
atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del
28/12/2000
D I C H I A R A
di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia:
_ dell’atto/documento _______________________________________________
conservato/rilasciato dalla amministrazione
pubblica ___________________________________________ è conforme
all’originale;
_ della pubblicazione dal titolo
________________________________________________________________
____________
edito da
________________________________________________________________
_______, riprodotto per intero/estratto
da pag. ______a pag. ______ e quindi composta di n°_________ fogli , è conforme
all’originale;
_ del titolo di studio/servizio
______________________________________________________ rilasciato da
__________________________________________ è conforme all’originale;
_ dei sottoelencati documenti fiscali, di cui è obbligatoria la conservazione,
________________________________________________________________
______________________
________________________________________________________________
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________________________________________________________________
______________________
________________________________________________________________
______________________
sono conformi all’originale.
Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del
D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
…………………………………
luogo e data
Il Dichiarante
…….. ………………………………………….
AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE
Ai sensi dell’art. 21 D.P.R. 445 del 28/12/2000, attesto che la sottoscrizione della
sopraestesa dichiarazione è stata apposta in mia
presenza dal dichiarante, identificato previa esibizione di
……………………………………………………………..……………..…
n. ……………………………….. rilasciato il ……………………….. da ……………………………………………………………..
………………………………………….
(luogo, data)
IL PUBBLICO UFFICIALE
(cognome, nome e qualifica)
Timbro
dell’ufficio
………………………………………………..
(firma)