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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA RESA NELL INTERESSE DI CHI SI TROVI IN UNA SITUAZIONE DI IMPEDIMENTO TEMPORANEO

Fax simile

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Artt. 4 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
RESA NELL’INTERESSE DI CHI SI TROVI IN UNA SITUAZIONE DI
IMPEDIMENTO TEMPORANEO
Il/la sottoscritto/a
________________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato a
______________________________________________________________
(______________) il ___________________
(luogo) (prov.)
residente a ________________________________________ (____) in
Via___________________________________ n. _______
in qualità di ______________________ (coniuge o, in sua assenza, figlio o, in
mancanza di questi, altro parente in linea
retta o collaterale fino al terzo grado) del Sig.
__________________________________________________________
nato a _________________________ il ____________________ , residente a
_________________________________
Via _____________________________________ n.________, temporaneamente
impedito a causa del suo stato di salute,
rende la presente dichiarazione nell’interesse del predetto. Consapevole delle sanzioni
penali, nel caso di dichiarazioni
non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
DICHIARA
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………………………………………….
(luogo, data)
Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del
D.Lgs. 196/2003 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Il Dichiarante
……………………………………………..
Attesto che la dichiarazione sopra riportata è stata resa dinanzi a me dal Sig.
____________________________
_____________________________ , identificato previa esibizione di
_________________________________
n° ___________________________ rilasciato il ___________________ da
____________________________.
__________________________
(luogo, data
Timbro
dell’ufficio ______________________________________________
(firma del pubblico ufficiale)