DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI RESA DAL GENITORE O DAL TUTORE

Fax simile

(Artt. 5 e 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
RESA DAL GENITORE O DAL TUTORE
Il/la sottoscritto/a
______________________________________________________
(cognome) (nome)
nato a ________________________________________________
(______________) il_______________________
(luogo) (prov.)
residente a ______________________________ (___________) in
Via_____________________________ n. _____
(luogo) (prov.) (indirizzo)
in qualità di genitore, o tutore (indicare estremi del provvedimento di
nomina alla tutela………………………………………………….) del
Sig……………………………………………………………………...
nato a……………………………………………………………………...… il…………………………residente
a ……………………………….
Via …………………………………………………….. n……..
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e
falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
D I C H I A R A
_ di essere nato/a a _________________________________
(_____) il _________________________
_ di essere residente a
______________________________________________________
___________
_ di essere cittadino italiano (oppure)
____________________________________________________
_ di godere dei diritti civili e politici
_ di essere: celibe/nubile/di stato libero
_ di essere coniugato/a con
______________________________________________________
_ di essere vedovo/a di
______________________________________________________
_ di essere divorziato/a da
______________________________________________________
_ che la famiglia convivente si compone di:
(cognome e nome) (luogo e data di nascita) (rapporto di parentela)
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
_____________________ di essere tuttora vivente
_ che il/la figlio/a è nato/a in data _________________ a
_________________________(______)
_ che il proprio________________
___________________________________ nato____________
(rapporto di parentela) (cognome nome)
a_________________________________________
e residente a __________________________
è morto in data _________________
a ________________________________________________
_ di essere iscritto nell’albo o
elenco__________________________________________________
tenuto da pubblica amministrazione
_____________________________ di____________________
_ di appartenere all’ordine
professionale____________________________________________
_ titolo di studio posseduto __________________________rilasciato
dalla scuola/università ____________________________
di________________________________________
_ esami sostenuti _________________
presso la scuola/università __________________________
di_____________________________________________________
_ qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di
abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione
tecnica______________________________________________
_ situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei
benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali , per
l’anno___________ è la seguente_____________________________
_ assolvimento di specifici obblighi contributivi con indicazione
dell’ammontare
corrisposto____________________________________________
_ possesso e numero del codice
fiscale_________________________________________________
_ partita IVA e qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe
tributaria
______________________________________________________
_ stato di disoccupazione
_ qualità di pensionato e categoria di
pensione___________________________________________
_ qualità di studente presso la scuola/università
____________________ di ___________________
_ qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di
tutore, di curatore e simili
__________________________________________________
_ iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo
___________________________
_ di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli
obblighi militari, ivi comprese
quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio
______________________________________________________
_ di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di
provvedimenti che riguardano
l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di
provvedimenti amministrativi iscritti
nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
_ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
_ qualità di vivenza a carico di
______________________________________________________
__
_ nei registri dello stato civile del comune di____________________
risulta che
______________________________________________________
_ di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver
presentato domanda di
concordato.
Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre.
__________________________________________
(luogo, data)
Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui
all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
IL DICHIARANTE
______________________________
La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma
e sostituisce a tutti gli effetti
le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica
amministrazione nonché ai gestori di
pubblici servizi e ai privati che vi consentono.