DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA

Fax simile

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Artt. 21 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRODURRE AGLI ORGANI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI
GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI PER LA RISCOSSIONE DA PARTE DI TERZI
DI BENEFICI ECONOMICI
Il/la sottoscritto/a
________________________________________________________________
___________
(cognome) (nome)
nato a _________________________________________________________
(______________) il ________________________
(luogo) (prov.)
residente a _____________________________ (______) in
Via___________________________________________ n. ________
(luogo) (prov.) (indirizzo)
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli
atti, richiamate dall’art.76 D.P.R.
445 del 28/12/2000
DICHIARA
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(luogo, data)
Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del
D.Lgs. 196/2003 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Il Dichiarante
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AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE
Ai sensi dell’art. 21 D.P.R. 445 del 28/12/2000, attesto che la sottoscrizione della
sopraestesa dichiarazione è stata
apposta in mia presenza dal dichiarante, identificato previa esibizione di
…..……………………………………………..
n. ……………………………….. rilasciato il ……………………… da ……………………………………………………
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(luogo, data)
IL PUBBLICO UFFICIALE
(cognome, nome e qualifica)
Timbro
dell’ufficio
………………………………………………..
(firma)