Dichiarazione Inizio Attività

Dipartimento dei vigili del fuoco

Allegato 1
Modulo fax-simile
AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI
____________ (provincia)
DICHIARAZIONE DI INIZIO ATTIVITÀ
da presentare in duplice copia di cui una in bollo
Il sottoscritto_____________________________________________________
cognome nome_____________________________________________________
domiciliato in______________________________________________________
via – piazza n. civico _________________________________________________
c.a.p. comune provincia______________________________________________
C.F.______________________________ (codice fiscale della persona fisica)
Telefono_______________________
titolare dell’attività_________________________________________________
tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)______________________
sita in via – piazza n. civico___________________________________________
c.a.p._____________________________
soggetta al controllo______________________________
comune provincia telefono___________________________________
dei Vigili del Fuoco ai sensi del decreto del Ministro dell'Interno del 16/2/1982, nella sua qualità
di____________________________________________________
proprietario, legale rappresentante, amministratore, etc.
della_______________________________________________________
ragione sociale ditta, impresa, ente, società
con sede in__________________________________________________
via – piazza n. civico c.a.p.
___________________________________________________________
comune provincia telefono
PREMESSO CHE
a) in data è stato richiesto a codesto Comando Provinciale l’accertamento - sopralluogo per il
rilascio del Certificato di Prevenzione Incendi, secondo le vigenti procedure inoltrando mod. PIN 3
sottoscritto dal titolare, per l’attività di cui sopra individuata al n. del decreto del Ministro
dell’Interno 16/2/1982 e comprendente anche le attività di cui ai numeri del decreto medesimo.
b) alla citata istanza sono allegate le dichiarazioni e certificazioni di conformità dei lavori eseguiti
ai progetti approvati da codesto Comando
in data prot. n.
in data prot. n.
in data prot. n.
in data prot. n.
consapevole delle responsabilità penali previste dall'art.26 della Legge 04/01/68 n.15 in caso di
dichiarazione mendace,nonché delle conseguenze stabilite dall'art.11 comma 3 del DPR 20/10/98 n.
403 (decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione
non veritiera),
DICHIARA
2
ai sensi dell’art. 3, comma 5, del DPR 12/1/98 n. 37, al fine di dare inizio all’esercizio dell’attività
medesima in attesa dell’accertamento - sopralluogo da parte di codesto Comando, che l’attività di
cui in premessa, è stata realizzata nel rispetto delle prescrizioni vigenti in materia di sicurezza
antincendio; tale conformità è comprovata dalle dichiarazioni e certificazioni allegate alla domanda
di sopralluogo secondo quanto previsto dall’allegato II al D.M. 4/5/1998.
Il sottoscritto dichiara altresì, di essere a conoscenza degli obblighi di cui all’art. 5 del DPR
12/1/1998 n° 37 (*) ed all’art. 4 del D.M. 10/3/1998 (**), alla cui osservanza darà corso con la
messa in esercizio dell’attività.
Rif. Pratica VV.F. n.
marca da
bollo
(solo sull'originale)
Ulteriore eventuale indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:
cognome nome_________________________________________________
via – piazza n. civico c.a.p. comune provincia____________________________
Data________________________
Firma
_________________
N.B.: La firma deve essere apposta di fronte al pubblico ufficiale addetto alla ricezione della
dichiarazione (art. 3 - comma 1 -
D.P.R. 20/10/1998, n.403).
In alternativa, la dichiarazione può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta;
in tali casi, alla
dichiarazione deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente
(DPR 445 del 28 dicembre
2000).
(*)
1. mantenere in stato d’efficienza i sistemi, i dispositivi, le attrezzature e le altre misure di
sicurezza antincendio adottate
ed effettuare verifiche di controllo ed interventi di manutenzione secondo le cadenze temporali
che sono indicate dal
Comando nel Certificato di Prevenzione Incendi o all'atto del rilascio della ricevuta a seguito della
presente
dichiarazione.
2. Assicurare una adeguata informazione e formazione del personale dipendente sui rischi di
incendio connessi con la
specifica attività, sulle misure di prevenzione e protezione adottate, sulle precauzioni da
osservare per evitare
l'insorgere di un incendio e sulle procedure da attuare in caso di incendio.
3. Predisporre ed aggiornare l’apposito registro relativo ai controlli di cui alla voce n.1.
4. Obbligo di avviare le procedure previste dagli articoli 2 e 3, in caso di modifica delle strutture e
degli impianti ovvero
delle condizioni di esercizio dell'attività, che comportino un’alterazione delle preesistenti
condizioni di sicurezza
3
antincendio.
(**)
“Gli interventi di manutenzione ed i controlli sugli impianti e sulle attrezzature di protezione
antincendio sono effettuati nel rispetto delle disposizioni legislative e regolamentari vigenti, delle
norme di buona tecnica emanate dagli organismi di normalizzazione nazionali o europei o, in assenza
di dette norme di buona tecnica, delle istruzioni fornite dal fabbricante e/o dall'installatore.”
Spazio riservato al Comando Provinciale (da compilare solo in assenza di fotocopia del documento
di riconoscimento del richiedente)
Ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998,
io sottoscritto
________________________________________________________________
addetto incaricato con qualifica di
________________________________________________________________
in data ___/___/______ a mezzo documento_____________________________
n. _________________ rilasciato in data ___/___/______
a______________________________________________________________
ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig.
________________________________________________________________
che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza.
Data ___/___/______ Firma ___________________________