DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA RESA DA CHI NON SA O NON PUO FIRMARE

Fax simile

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Artt. 4 e 47 D.P.R 28 dicembre 2000, n. 445)
RESA DA CHI NON SA O NON PUO’ FIRMARE
Il/la sottoscritto/a
____________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato a ____________________________________________
(______________) il ____________________
(luogo) (prov.)
residente a _____________________ (______) in
Via_____________________________________ n. _____
(luogo) (prov.) (indirizzo)
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli
atti, richiamate
dall’art.76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
DICHIARA
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Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del
D.Lgs.
196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti
informatici,
esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
Attesto che la dichiarazione sopra riportata è stata resa dinanzi a me dal Sig.
______________
_____________________________, identificato previa esibizione di
___________________
n° __________________ rilasciato il ___________________ da
_____________________ il
quale mi ha altresì dichiarato di avere un impedimento a sottoscrivere.
___________________________
(luogo, data)
Timbro
dell’ufficio ________________________________________________
(firma del pubblico ufficiale)