Rilascio licenza di pesca per minorenni

Attività sportive
Le province che forniscono la modulistica per il rilascio della licenza di pesca
dilettantistica a minori anni 18
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE DI PESCA
DI TIPO “F” PER MINORI
valida fino al compimento del 14° anno di età
Al Dirigente
del Servizio Pesca
dell’Amministrazione provinciale
di Belluno
Via Sant’Andrea n. 5
32100 B E L L U N O
Il/La sottoscritto/a___________________________________________________________________
(nome del padre o madre o tutore)
c h i e d e
alla S.V. il rilascio dell’autorizzazione di pesca di tipo “F”, a favore di
_______________________________, nato a______________________ il__________________
residente in provincia di Belluno nel Comune di ________________________________in Via
_________________________n.________.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, nel caso
di dichiarazione falsa o mendace o comunque non rispondente al vero e della decadenza dai benefici
eventualmente conseguiti a seguito di provvedimenti adottati in base a dichiarazioni rivelatesi non
veritiere
d i c h i a r a
- di essere nato/a a ____________________________________il __________________________;
- di essere residente a _________________________________in Via________________________;
- di essere cittadino/a italiano/a;
- e di esercitare la potestà sul predetto minore in qualità di __________________________________;
IL RICHIEDENTE
Data,____________________ _____________________________
(Firma del padre o madre o tutore)
N.B.: qualora la domanda non sia presentata direttamente dal richiedente (padre o madre o tutore)
o sia inviata già firmata per posta, per fax (0437/949076) o mediante delegato, dovrà essere
accompagnata da una copia fotostatica di un valido documento d’identità del richiedente
(padre o madre o tutore).
Documentazione da allegare alla domanda:
• n. 2 marche da bollo da ı 14,62 cadauna di cui una da applicare all’autorizzazione e una alla presente
richiesta;
• n. 2 fotografie del minore con i dati anagrafici leggibili riportati sul retro;
• Versamento di ı 2,58 per il costo dell’autorizzazione sul c.c.p. n. 10931327 intestato a Provincia di
Belluno Servizio Pesca - Servizio Tesoreria - Via S. Andrea n. 5.
N.B. IL VERSAMENTO VA EFFETTUATO A NOME DEL MINORE
INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO
LEGISLATIVO N. 196/2003
La informiamo che i dati da Lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria
dell’istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse. Il conferimento dei dati è
obbligatorio; in caso di mancato conferimento non sarà possibile valutare la concessione del beneficio da
Lei richiesto e il procedimento si concluderà con un provvedimento a suo sfavore. Lei può esercitare in
ogni momento i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento, integrazione e cancellazione dei dati come
previsti dall’art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003 rivolgendosi al responsabile del trattamento
individuato per il settore Tutela e Gestione della Fauna e delle Risorse Idriche nel dirigente dott.
Gianmaria Sommavilla.