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Domanda di iscrizione alla scuola dell’infanzia

Studenti

I comuni che forniscono la modulistica per l’iscrizione alle scuole
dell’infanzia
G.SAVINO
All.1
Al Dirigente Circolo d’Inf. .............................
Scuola Materna Comunale .........................
- B A R I -
. l . sottoscritto/a ............................................. I__I padre I__I madre I__I tutore
nato/a ........................................ il ..................... residente a ................................. in
Via
............................................... telef. ....................... (recapito telefonico per
comunicazioni
urgenti riguardanti il minore) esercente la potestà genitoriale sul minore
.....................................................
C H I E D E
la iscrizione/la reiscrizione del proprio figlio presso la Scuola Materna Comunale
......................................................... per l’anno scolastico ______________.
A tal fine dichiara, ai sensi del D.P.R. n° 445/2000, consapevole delle
responsabilità penali cui andrebbe incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsità
negli atti e uso di atti falsi ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000, che
l’alunno/a
...................................................... Codice fiscale ..................................... :
Ê è nato/a ................................................ il .................................................................
Ê è cittadino/a I__I italiano I__I altro (indicare quale) ..........................................
Ê è residente a .............................. (Prov. .......) in Via/P.zza ....................................
telefono ......................
Ê proviene dalla scuola ...............................................................................................
Ê che la propria famiglia convivente è composta da (Cognome e nome - Luogo e data di nascita
Parentela): ....................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Ê è stato sottoposto/a alle vaccinazioni obbligatorie I__I Si I__I No
Data .............................. ......................................................................................
Firma di autocertificazione (D.P.R. 445/2000) da sottoscrivere al momento
della presentazione della domanda all’impiegato della scuola.
Dichiara inoltre di avere diritto di precedenza poichè trovasi nelle condizioni
indicate al/i punto/i ......................... del bando.
Dichiara altresì:
 di volersi avvalere del servizio di refezione scolastica I__I
 di non volersi avvalere del servizio di refezione scolastica I__I
 di avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica I__I
 di non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica I__I
 di prelevare il proprio figlio presumibilmente alle ore ..............
G.SAVINO
Suggerimenti vari in ordine al funzionamento della scuola
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Indica . l . sig./a ................................. nato/a a ...................................... il
.......................... quale incaricato/a al prelievo del proprio figlio fermo restando che
in
caso di persona diversa sarà cura del sottoscritto indicarne, in via breve, le
generalità:
Allega la seguente documentazione in carta semplice:
* αβCertificato di avvenute vaccinazioni obbligatorie I__I
* αβAutocertificazione comprovante l’effettuazione delle vaccinazioni. I__I
Bari, ........................................
F I R M A
.........................................................
Informativa ai sensi del D.lgs n.196/2003 ( i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente ai fini del
procedimento per il quale sono richiesti e per le finalità strettamente connesse a tale
scopo.