Costruzione e ristrutturazione
Dal Comando dei Vigili del Fuoco il certificato di impianto di protezione
antincendio o contro le scariche atmosferiche.
mod. CERT.IMP.-2004 pag. 1
sigla professionista
CERTIFICAZIONE DI IMPIANTO RILEVANTE AI FINI DELLA SICUREZZA
ANTINCENDIO IN ASSENZA DI PROGETTO ma non ricadente
nel campo di applicazione della legge 46/90 e successivi
aggiornamenti.
Il sottoscritto professionista titolo professionale cognome nome
iscritto all’Albo professionale dell’Ordine/Collegio di con il numero provincia n. iscrizione
iscritto negli elenchi del M.I. ai sensi della legge 7 dicembre 1984, n. 818 n. iscrizione
domiciliato in
via – piazza n. civico
c.a.p. comune provincia telefono
ai fini di quanto previsto dal D.P.R. 12/1/1998, n. 37, e dal D.M. 4/5/1998, nell’ambito delle competenze tecniche
della propria qualifica professionale, dopo avere eseguito un sopralluogo ricognitivo in data atto ad
data
accertare le caratteristiche tecniche, di realizzazione ed installazione dell’impianto sotto riportato, installato
nell’edificio
identificazione dell’edificio, complesso, etc.
piano, locale, e quanto altro necessario per una corretta individuazione
sito in
via – piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
di proprietà di ditta, società, ente, impresa, etc.
con sede in
via – piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
relativamente a (*) (barrare con uno solo degli impianti sotto riportati):
impianto di produzione, trasporto, distribuzione ed utilizzazione
DELL’ENERGIA ELETTRICA;
impianto protezione contro le SCARICHE ATMOSFERICHE;
impianto di RISCALDAMENTO E CLIMATIZZAZIONE;
(relativamente al generatore di calore)
impianto di ESTINZIONE incendi
impianto di EVACUAZIONE del fumo e del calore;
impianto di RIVELAZIONE di fumo, gas e incendio
impianto di COMUNICAZIONE E ALLARME
impianto di trasporto e utilizzazione di GAS combustibili allo
stato liquido e aeriforme;
impianto di utilizzazione, trasporto e distribuzione di FLUIDI
INFIAMMABILI, COMBUSTIBILI O COMBURENTI.
Denominazione impianto
Descrizione illustrativa dell’impianto
(*) ATTENZIONE: il presente modello può certificare un unico impianto: nel caso di più impianti predisporre più modelli.
Rif. Pratica VV.F. n.
CERTIFICAZIONE DI IMPIANTI
da presentarsi in carta semplice ed in originale insieme alla richiesta di C.P.I. mod. PIN 3
mod. CERT.IMP.-2004 pag. 2
sigla professionista
CERTIFICA
che, sulla base degli accertamenti effettuati, pur in assenza di specifico progetto, la realizzazione si è attenuta a:
(barrare le caselle corrispondenti : per la completezza della certificazione è necessario compilare almeno una
delle 4 famiglie di norme/disposizioni/prescrizioni di riferimento sotto indicate):
1 indicare le norme di prodotto dei singoli componenti dell’impianto cui l’installatore ha fatto riferimento:
2 indicare le normative rispettate nella realizzazione dell’impianto:
3 indicare le disposizioni vigenti rispettate nella realizzazione dell’impianto:
4 indicare le prescrizioni formulate dal Comando VV.F. rispettate nella realizzazione dell’impianto:
Per ulteriori dati od impianti unire altre pagine ed allegare le relative documentazioni riportandone gli estremi.
Il sottoscritto professionista attesta che la presente certificazione è composta dalle pagine da 1 a
ed è completata dai seguenti allegati:
Data Firma professionista
N.B.: La presente dichiarazione, insieme agli allegati sopra indicati, deve essere prodotta al locale Comando dei Vigili del
Fuoco ai fini del rilascio del Certificato di Prevenzione incendi, copia integrale insieme agli allegati dovrà essere trattenuta dal
titolare presso l’attività.
Mette a disposizione modelli di lettere commerciali, contratti, certificati e reclami
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