INAIL Assicurazione in ambito domestico

Contributi previdenziali

Domanda di erogazione della rendita per infortuni in ambito domestico
COGNOME E NOME DELL’ASSICURATO
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CODICE FISCALE .................................................................................................................................
NATO A ......................................................................................................... IL ................................................. STATO DI NASCITA
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CITTADINANZA ................................................................................................................ SESSO ........................ STATO CIVILE
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INDIRIZZO: Via/Piazza ............................................................................................... N. Civico ................ Comune ............................................................. Tel.
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Mod. 500/Prest. A - Tipolitografia INAIL - 4/2007
DOMANDA PER L’EROGAZIONE DELLA RENDITA
(Assicurazione infortuni in ambito domestico - Legge n. 493/1999,
come modificata dalla legge 296/2006, comma 1257)
L’INFORTUNIO È AVVENUTO: giorno ........... mese ........................................ anno ...............................
COMUNE .................................................................................................................................................................... PROV. ............... CAP ...............................
IN CHE MODO È AVVENUTO L’INFORTUNIO? (descrizione particolareggiata delle cause e circostanze)
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DOVE È AVVENUTO L’INFORTUNIO? (es. nell’abitazione; nelle pertinenze: cantina, soffitta, ecc.; parti comuni condominiali: androne
scale, terrazzi)
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CHE TIPO DI LAVORO STAVA SVOLGENDO? (es. uso di prodotti per l’igiene, preparazione pasti, uso elettrodomestici, ecc.)
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CHE COSA È SUCCESSO DI IMPREVISTO PER CUI È AVVENUTO L’INFORTUNIO? (es. ha perso l’equilibrio, rottura stoviglie,
perdita del controllo
di elettrodomestici, ecc.)
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IN CONSEGUENZA DI CIÒ COSA È SUCCESSO? (es. perdita dei sensi, trasporto in ospedale, ecc.)
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CHI ERA PRESENTE AL MOMENTO DELL’INFORTUNIO? (cognome, nome, indirizzo, telefono)
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(*) AL VERIFICARSI DELL’INFORTUNIO:
A) PERMANEVANO I REQUISITI ASSICURATIVI? SI NO
B) ERA IN REGOLA CON IL PAGAMENTO DEL PREMIO? SI NO VERSATO IL .............../.................../......................................
OPPURE (in alternativa a B)
C) PERMANEVANO I REQUISITI REDDITUALI PER IL PAGAMENTO DEL PREMIO A CARICO DELLO STATO? SI NO
DATA D’ISCRIZIONE ALL’INAIL .............../.................../......................................
L’UFFICIO POSTALE DI ................................................................................................
VIA ....................................................................................................................................
FRAZIONARIO POSTALE ....................................................................................................
ALLO SPORTELLO .........................................................................................................
ACCREDITATO SU C/C POSTALE ............................................................................
LIBRETTO DI RISPARMIO NOMINATIVO
NUMERO C/C O LIBRETTO .........................................................................................
LA BANCA ............................................................... AGENZIA ......................................
VIA ....................................................................................................................................
CODICE A.B.I. ........................... CODICE C.A.B. ........................... CIN ...........................
ALLO SPORTELLO .........................................................................................................
ACCREDITATO SU C/C BANCARIO ..........................................................................
LIBRETTO DI RISPARMIO NOMINATIVO
NUMERO C/C BANCARIO O LIBRETTO RISPARMIO ........................................
IN CASO D’EROGAZIONE DELLA RENDITA CHIEDE CHE IL PAGAMENTO VENGA DISPOSTO PRESSO:
(*) Quanto dichiarato nel riquadro ha valore di autocertificazione (articoli 1 e 2 del D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403).
DATA ..................................................................... FIRMA DELL’ASSICURATO .....................................................................
DA COMPILARSI A CURA DELL’ASSICURATO
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Alla Sede di .......................................................................
Mod. 500/Prest. B - Tipolitografia INAIL - 4/2007
DATI ANAGRAFICI DELL’ASSICURATO:
COGNOME .............................................................................................. NOME .............................................................................................. DATA DI NASCITA
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EVENTO INFORTUNISTICO DEL .............../.................../......................................
IN CHE DATA È AVVENUTA LA GUARIGIONE CLINICA? .............../.................../......................................
IN CHE DATA È STATA EFFETTUATA LA PRIMA VISITA? .............../.................../......................................
PRESSO QUALE PRESIDIO SANITARIO È STATA EFFETTUATA?
......................................................................................................................................................................
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DA COMPILARSI A CURA DEL MEDICO
DA COMPILARSI IN CASO DI INFORTUNIO OCCORSO AD ASSICURATO NON TITOLARE DI RENDITA INAIL PER PRECEDENTE INFORTUNIO
DOMESTICO
ESAME OBIETTIVO E DIAGNOSI:
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DESCRIZIONE DEI POSTUMI INVALIDANTI DELL’EVENTO:
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PRESUNTA INABILITÀ PREESISTENTI CONCORRENTI SI NO
DESCRIZIONE DELLE INABILITÀ CONCORRENTI* LAVORATIVE ED EXTRA-LAVORATIVE:
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PRESENTA DEI POSTUMI INVALIDANTI PRESUMIBILMENTE NON INFERIORI (**):
al 27% per tutti gli infortuni occorsi a partire dal 1° gennaio 2007
al 33% per tutti gli infortuni occorsi fino al 31 dicembre 2006
DESCRIZIONE:
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DA COMPILARSI IN CASO DI INFORTUNIO OCCORSO AD ASSICURATO GIÀ TITOLARE DI RENDITA INAIL PER PRECEDENTE INFORTUNIO
DOMESTICO
ESAME OBIETTIVO E DIAGNOSI NUOVO INFORTUNIO:
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DESCRIZIONE DEI POSTUMI INVALIDANTI DEL NUOVO INFORTUNIO ANCHE SE INFERIORI (**):
al 27% per tutti gli infortuni occorsi a partire dal 1° gennaio 2007
al 33% per tutti gli infortuni occorsi fino al 31 dicembre 2006
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(*) Sono preesistenze invalidanti concorrenti: le lesioni che interessano organi associati nell’identica funzione o a sistemi diversi ma chiamati a svolgere funzioni che si influenzano
reciprocamente.
(**) Per la valutazione dei postumi consultare la tabella delle invalidità, di cui al D.M. del 15/09/2000.
DATA ..................................................................... FIRMA DEL MEDICO .....................................................................
DOMANDA PER L’EROGAZIONE DELLA RENDITA
(Assicurazione infortuni in ambito domestico - Legge n. 493/1999,
come modificata dalla legge 296/2006, comma 1257)
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