ENPAIA Modulo di iscrizione per periti agrari

Contributi previdenziali

Domanda di iscrizione alla previdenza obbligatoria riservata ai periti agrari
Mod. GSPA/01
Alla Fondazione ENPAIA - Ente Nazionale di Previdenza
per gli Addetti e per gli Impiegati in Agricoltura
Gestione Separata Periti Agrari
Viale Beethoven, 48 - 00144 Roma
Tel. 065458387 - Numero Verde 800 242624 - Fax 065458276
Dati Anagra_ci (compilazione obbligatoria)
Cognome e Nome................................................................…Nato a
...................…………………………(.......)
(cognome e nome) (luog o di nascita) Prov.
Il |__|__|__|__|__|__|__|__| Sesso Stato civile: Celibe/Nubile Coniugato/a
(gg.mm.aaaa) Altro
Indirizzo
………………………………………………………….
C.A.P.
…………………
Comune
…………………………………………………
Prov.
……...
Telefono
………………………………………...
Fax
…………………………………………
E.mail
…………………………………………………..
Iscritto all’ Albo dei Periti Agrari di …...……………….…..……..dal |__|__|__|__|__|__|__|__|
Numero ………………... (Prov.) (gg.mm.aaaa)
Cod. Fisc. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Partita IVA |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
(se in possesso)
Attivit à Esercitata
• Libero professionista dal |__|__|__|__|__|__|__|__|
• Socio di studio associato dal |__|__|__|__|__|__|__|__|
Quota di partecipazione agli utili ………….…………|___|___|%
• Attività di collaborazione dal ……….|__|__|__|__|__|__|__|__|
Attività esclusiva (barrare l’ipotesi ricorrente) :
Composizione dello Stato di Famiglia
Nome e Cognome…………………………………...…………..nato il |__|__|__|__|______| Grado di
Parentela…………………….
Nome e Cognome…………………………………...…………..nato il |__|__|__|__|______| Grado di
parentela…………………….
Nome e Cognome…………………………………...…………..nato il |__|__|__|__|______| Grado di
parentela…………………….
Nome e Cognome…………………………………...…………..nato il |__|__|__|__|______| Grado di
parentela…………………….
Il Sottoscritto dichiara che i dati sopra riportati corrispondono al vero e che la presente costituisce dichiarazione
sostitutiva ai sensi
della Legge 15/68.
Si impegna altresì a comunicare ogni variazione dei dati sopra riportati entro il termine di trenta giorni dal suo
verificarsi.
Data Firma *
………………………………… …………………………………..
* Allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA PREVIDENZA OBBLIGATORIA
M F
SI NO
Da restituire compilato a macchina o a stampatello e sottoscritto
Data attribuzione P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|
(gg.mm.aaaa)
N° Partita IVA |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Data attribuzione P.IVA
|__|__|__|__|__|__|__|__|
(gg.mm.aaaa)