Costruzione e ristrutturazione Materiali a prova d incendio

Dal Comando dei Vigili del Fuoco la dichiarazione della corretta posa in opera dei materiali resistenti al fuoco.
mod. DICH. POSA OPERA-2004 pag. 1
sigla installatore
DICHIARAZIONE DI CORRETTA POSA IN OPERA DEI MATERIALI
CLASSIFICATI
AI FINI DELLA REAZIONE AL FUOCO (COMPRESI I PRODOTTI VERNICIANTI
IGNIFUGHI
DI CUI AL D.M. 6.3.92), DELLE PORTE ED ALTRI ELEMENTI DI CHIUSURA E DEI
PRODOTTI CON FUNZIONE DI COMPARTIMENTAZIONE CLASSIFICATI AI
FINI
DELLA RESISTENZA AL FUOCO
(punti 2.1 e 2.2 dell’Allegato II del D.M. 4 maggio 1998)
Il sottoscritto installatore
cognome nome
domiciliato in
via – piazza n. civico c.a.p. comune
C.F.:
provincia telefono Codice fiscale della persona fisica
nella sua qualità di
titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.
della impresa ragione sociale ditta, impresa, ente, società
con sede in
via – piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
avendo eseguito i lavori di: (descrizione sintetica)
anno descrizione
anno descrizione
anno descrizione
anno descrizione
anno descrizione
anno descrizione
per l’edificio
identificazione dell’edificio, complesso etc.
piano, locale, e quanto altro necessario per una corretta individuazione
sito in
via – piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
di proprietà di ditta, società, ente, impresa, etc.
con sede in
via – piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
per i prodotti e/o materiali dal sottoscritto installati
DICHIARA LA CORRETTA POSA IN OPERA
secondo quanto previsto dal fornitore/produttore e secondo le procedure da questo fornite*.
Per una puntuale individuazione dei singoli prodotti e/o materiali dal sottoscritto posti in opera si unisce, sul retro della
presente dichiarazione, l’elenco con i riferimenti per l’individuazione, insieme alle dichiarazioni di conformità del
fornitore/
produttore ed alle omologazioni o, in assenza di queste, del rapporto di prova **.
*Si rammenta che le procedure debbono essere indicate dal fornitore/produttore in conformità alle omologazioni e/o
prove di laboratorio.
**Certificato di prova per i prodotti classificati ai fini della reazione al fuoco ai sensi dell’articolo 10 del D.M. 26/6/1984.
Data Firma installatore
Rif. Pratica VV.F. n.
DICHIARAZIONE DI CORRETTA POSA IN OPERA DEI MATERIALI CLASSIFICATI AI FINI DELLA
REAZIONE AL FUOCO (COMPRESI I PRODOTTI
VERNICIANTI IGNIFUGHI), DELLE PORTE ED ALTRI ELEMENTI DI CHIUSURA E DEI PRODOTTI
CON FUNZIONE DI COMPARTIMENTAZIONE
CLASSIFICATI AI FINI DELLA RESISTENZA AL FUOCO
da presentare in semplice copia su carta semplice ed in originale, insieme alla richiesta di C.P.I. mod. PIN 3
mod. DICH. POSA OPERA-2004 pag. 2
sigla installatore
ELENCO E DESCRIZIONE DEI PRODOTTI/MATERIALI
PER I QUALI SI DICHIARA LA CORRETTA POSA IN OPERA
(barrare le caselle corrispondenti ad una delle due possibilità omologazione o rapporto di prova )
1
Riv. pavimento, pareti, soffitto, elementi suscettibili di prendere fuoco su entrambe le facce, porte, finestre, serrande, sipari, vernici ignifughe, prodotti con funzione di compartimentazione
prosegue descrizione del prodotto/materiale
prosegue descrizione del prodotto/materiale
Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
proseguono dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
Via - piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Classe di reazione R-RE-REI e n° identificativo luogo di installazione (locale etc.)
proseguono dati sul luogo di installazione
per il prodotto/materiale allega dichiarazione di conformità a firma del fornitore su mod. DICH.CONF.; inoltre:
allega omologazione prototipo
attesta di aver consegnato il rapporto di prova** al titolare che lo ha trattenuto per eventuali controlli e ne fornisce
gli estremi
2
Riv. pavimento, pareti, soffitto, elementi suscettibili di prendere fuoco su entrambe le facce, porte, finestre, serrande, sipari, vernici ignifughe, prodotti con funzione di compartimentazione
prosegue descrizione del prodotto/materiale
prosegue descrizione del prodotto/materiale
Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
proseguono dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
Via - piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Classe di reazione R-RE-REI e n° identificativo luogo di installazione (locale etc.)
proseguono dati sul luogo di installazione
per il prodotto/materiale allega dichiarazione di conformità a firma del fornitore su mod. DICH.CONF.; inoltre:
allega omologazione prototipo
attesta di aver consegnato il rapporto di prova** al titolare che lo ha trattenuto per eventuali controlli e ne fornisce
gli estremi
3
Riv. pavimento, pareti, soffitto, elementi suscettibili di prendere fuoco su entrambe le facce, porte, finestre, serrande, sipari, vernici ignifughe, prodotti con funzione di compartimentazione
prosegue descrizione del prodotto/materiale
prosegue descrizione del prodotto/materiale
Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
proseguono dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
Via - piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Classe di reazione R-RE-REI e n° identificativo luogo di installazione (locale etc.)
proseguono dati sul luogo di installazione
per il prodotto/materiale allega dichiarazione di conformità a firma del fornitore su mod. DICH.CONF.; inoltre:
allega omologazione prototipo
attesta di aver consegnato il rapporto di prova** al titolare che lo ha trattenuto per eventuali controlli e ne fornisce
gli estremi
mod. DICH. POSA OPERA-2004 pag. 3
sigla installatore
4
Riv. pavimento, pareti, soffitto, elementi suscettibili di prendere fuoco su entrambe le facce, porte, finestre, serrande, sipari, vernici ignifughe, prodotti con funzione di compartimentazione
prosegue descrizione del prodotto/materiale
prosegue descrizione del prodotto/materiale
Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
proseguono dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
Via - piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Classe di reazione R-RE-REI e n° identificativo luogo di installazione (locale etc.)
proseguono dati sul luogo di installazione
per il prodotto/materiale allega dichiarazione di conformità a firma del fornitore su mod. DICH.CONF.; inoltre:
allega omologazione prototipo
attesta di aver consegnato il rapporto di prova** al titolare che lo ha trattenuto per eventuali controlli e ne fornisce
gli estremi
5
Riv. pavimento, pareti, soffitto, elementi suscettibili di prendere fuoco su entrambe le facce, porte, finestre, serrande, sipari, vernici ignifughe, prodotti con funzione di compartimentazione
prosegue descrizione del prodotto/materiale
prosegue descrizione del prodotto/materiale
Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
proseguono dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
Via - piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Classe di reazione R-RE-REI e n° identificativo luogo di installazione (locale etc.)
proseguono dati sul luogo di installazione
per il prodotto/materiale allega dichiarazione di conformità a firma del fornitore su mod. DICH.CONF.; inoltre:
allega omologazione prototipo
attesta di aver consegnato il rapporto di prova** al titolare che lo ha trattenuto per eventuali controlli e ne fornisce
gli estremi
6
Riv. pavimento, pareti, soffitto, elementi suscettibili di prendere fuoco su entrambe le facce, porte, finestre, serrande, sipari, vernici ignifughe, prodotti con funzione di compartimentazione
prosegue descrizione del prodotto/materiale
prosegue descrizione del prodotto/materiale
Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
proseguono dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
Via - piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Classe di reazione R-RE-REI e n° identificativo luogo di installazione (locale etc.)
proseguono dati sul luogo di installazione
per il prodotto/materiale allega dichiarazione di conformità a firma del fornitore su mod. DICH.CONF.; inoltre:
allega omologazione prototipo
attesta di aver consegnato il rapporto di prova** al titolare che lo ha trattenuto per eventuali controlli e ne fornisce
gli estremi
mod. DICH. POSA OPERA-2004 pag. 4
sigla installatore
7
Riv. pavimento, pareti, soffitto, elementi suscettibili di prendere fuoco su entrambe le facce, porte, finestre, serrande, sipari, vernici ignifughe, prodotti con funzione di compartimentazione
prosegue descrizione del prodotto/materiale
prosegue descrizione del prodotto/materiale
Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
proseguono dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
Via - piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Classe di reazione R-RE-REI e n° identificativo luogo di installazione (locale etc.)
proseguono dati sul luogo di installazione
per il prodotto/materiale allega dichiarazione di conformità a firma del fornitore su mod. DICH.CONF.; inoltre:
allega omologazione prototipo
attesta di aver consegnato il rapporto di prova** al titolare che lo ha trattenuto per eventuali controlli e ne fornisce
gli estremi
8
Riv. pavimento, pareti, soffitto, elementi suscettibili di prendere fuoco su entrambe le facce, porte, finestre, serrande, sipari, vernici ignifughe, prodotti con funzione di compartimentazione
prosegue descrizione del prodotto/materiale
prosegue descrizione del prodotto/materiale
Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
proseguono dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
Via - piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Classe di reazione R-RE-REI e n° identificativo luogo di installazione (locale etc.)
proseguono dati sul luogo di installazione
per il prodotto/materiale allega dichiarazione di conformità a firma del fornitore su mod. DICH.CONF.; inoltre:
allega omologazione prototipo
attesta di aver consegnato il rapporto di prova** al titolare che lo ha trattenuto per eventuali controlli e ne fornisce
gli estremi
* Certificato di prova per i prodotti classificati ai sensi dell’articolo 10 del D.M. 26/6/1984.
Per ulteriori prodotti/materiali accludere analoga tabella proseguendo nella numerazione sia dei prodotti che delle pagine.
La collocazione dei singoli prodotti/materiali viene identificata con la stessa numerazione precedentemente adottata
nella tavola/e allegata con sigla:
La presente dichiarazione si sviluppa dalla pagina 1 alla pagina tutte siglate dal sottoscritto installatore.
Data Firma installatore
N.B. La presente dichiarazione deve essere prodotta al locale Comando dei Vigili del fuoco ai fini del rilascio del Certificato di
prevenzione incendi completa, per ogni materiale e/o prodotto installato, delle relative dichiarazioni di conformità del
venditore o produttore su mod. DICH.CONF. ed eventuale omologazione; ove quest’ultima non sia prevista, il relativo
rapporto di prova sarà trattenuto dal titolare dell’attività a disposizione per eventuali controlli.
mod. DICH. POSA OPERA-2004 pag. _____
sigla installatore
Riv. pavimento, pareti, soffitto, elementi suscettibili di prendere fuoco su entrambe le facce, porte, finestre, serrande, sipari, vernici ignifughe, prodotti con funzione di compartimentazione
prosegue descrizione del prodotto/materiale
prosegue descrizione del prodotto/materiale
Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
proseguono dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
Via - piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Classe di reazione R-RE-REI e n° identificativo luogo di installazione (locale etc.)
proseguono dati sul luogo di installazione
per il prodotto/materiale allega dichiarazione di conformità a firma del fornitore su mod. DICH.CONF.; inoltre:
allega omologazione prototipo
attesta di aver consegnato il rapporto di prova** al titolare che lo ha trattenuto per eventuali controlli e ne fornisce
gli estremi
Riv. pavimento, pareti, soffitto, elementi suscettibili di prendere fuoco su entrambe le facce, porte, finestre, serrande, sipari, vernici ignifughe, prodotti con funzione di compartimentazione
prosegue descrizione del prodotto/materiale
prosegue descrizione del prodotto/materiale
Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
proseguono dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
Via - piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Classe di reazione R-RE-REI e n° identificativo luogo di installazione (locale etc.)
proseguono dati sul luogo di installazione
per il prodotto/materiale allega dichiarazione di conformità a firma del fornitore su mod. DICH.CONF.; inoltre:
allega omologazione prototipo
attesta di aver consegnato il rapporto di prova** al titolare che lo ha trattenuto per eventuali controlli e ne fornisce
gli estremi
Riv. pavimento, pareti, soffitto, elementi suscettibili di prendere fuoco su entrambe le facce, porte, finestre, serrande, sipari, vernici ignifughe, prodotti con funzione di compartimentazione
prosegue descrizione del prodotto/materiale
prosegue descrizione del prodotto/materiale
Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
proseguono dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
Via - piazza n. civico c.a.p. comune provincia
Classe di reazione R-RE-REI e n° identificativo luogo di installazione (locale etc.)
proseguono dati sul luogo di installazione
per il prodotto/materiale allega dichiarazione di conformità a firma del fornitore su mod. DICH.CONF.; inoltre:
allega omologazione prototipo
attesta di aver consegnato il rapporto di prova** al titolare che lo ha trattenuto per eventuali controlli e ne fornisce
gli estremi
FOGLIO AGGIUNTIVO