Dipartimento dei vigili del fuoco Dichiarazione di corretta installazione e funzionamento dell impianto

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DICHIARAZIONE DI CORRETTA INSTALLAZIONE E
FUNZIONAMENTO DELL’ IMPIANTO
(NON RICADENTE NEL CAMPO DI APPLICAZIONE DEL DM 22 GENNAIO 2008, n. 37)
Il sottoscritto installatore
cognome nome
domiciliato in
via – piazza n. civico c.a.p. comune
nella sua qualità di
provincia telefono titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.
dell’impresa operante nel settore
ragione sociale ditta, impresa, ente, società Elettrico, idraulico, riscaldamento, sicurezza, etc.
con sede in
via – piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
P.I.: iscritta nel registro delle imprese di cui al D.P.R. 7/12/1995, n. 581
Partita Iva
della C.C.I.A.A. di n°
Provincia
ovvero
specificare uno degli altri casi previsti dall’art. 3 del D.M. 22 gennaio 2008, n. 37
esecutrice degli impianti: (descrizione sintetica)
descrizione
descrizione
nell’edificio
identificazione dell’edificio, complesso, etc.
piano, locale, e quanto altro necessario per una corretta individuazione
sito in
via – piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
di proprietà di
ditta, società, ente, impresa, etc.
con sede in
via – piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
RELATIVAMENTE ALL’ IMPIANTO APPARTENENTE ALLA SOTTO INDICATA TIPOLOGIA:
(barrare con una sola tipologia)(*)
impianto di produzione, trasporto, distribuzione ed
utilizzazione DELL’ENERGIA ELETTRICA;
impianto protezione contro le SCARICHE ATMOSFERICHE;
impianto di RISCALDAMENTO E CLIMATIZZAZIONE;
(relativamente al generatore di calore)
impianto di ESTINZIONE incendi;
impianto di EVACUAZIONE del fumo e del calore;
impianto di RIVELAZIONE di fumo, gas e incendio
impianto di COMUNICAZIONE E ALLARME;
impianto di trasporto e utilizzazione di GAS COMBUSTIBILI allo
stato liquido e aeriforme;
impianto di utilizzazione, trasporto e distribuzione di FLUIDI
INFIAMMABILI, COMBUSTIBILI O COMBURENTI;
(*) Il presente modello può riferirsi ad un solo impianto. Nel caso di più impianti predisporre più modelli a firma dei vari installatri.
Rif. Pratica VV.F. n.
Sigla installatore __________ Da presentare in carta semplice ed in originale, insieme alla richiesta di C.P.I. - mod. PIN 3
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Denominazione dell’impianto
Descrizione illustrativa dell’impianto
DICHIARA
CHE L'IMPIANTO È STATO REALIZZATO IN MODO CONFORME ALLA REGOLA
DELL’ARTE, TENUTO CONTO DELLE CONDIZIONI DI ESERCIZIO E DEGLI USI A CUI E’
DESTINATO, AVENDO IN PARTICOLARE:
- rispettato il progetto, depositato presso il titolare dell’attività, predisposto da (*)
- seguito la seguente normativa
tecnica applicabile all’impiego:
indicare le normative utilizzate
- installato componenti, materiali e apparecchiature costruiti a regola d’arte ed adatti al luogo e al tipo di installazione;
- controllato, con esito positivo, l’impianto ai fini della sicurezza e della funzionalità, avendo eseguito le verifiche
richieste dalle norme e dalle disposizioni di legge.
Il sottoscritto installatore attesta che la presente dichiarazione è composta da n. pagine
Data Firma installatore
Elenco allegati (consegnati al titolare dell’attività):
Il sottoscritto, __________________________________________, titolare dell’attività, dichiara di aver ricevuto copia
della presente dichiarazione, comprensiva degli allegati tecnici sopra elencati, per tenerla a disposizione presso la
propria attività per eventuali controlli da parte delle autorità competenti.
Data Firma del titolare dell’attività
(*) Inserire il nome del progettista e la data del progetto.